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医疗费用协议

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码：[填写代码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（患者或其监护人）：[填写患者姓名]

身份证号码/监护人身份证号码：[填写号码]

住址：[填写住址]

联系电话：[填写电话]

与患者关系：[如系患者本人请填写“本人”，如系监护人请填写“监护人”]

鉴于乙方因[填写疾病名称或原因]需要在甲方接受医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平的原则，就医疗费用相关事宜协商一致，达成如下协议：

第一条协议背景

本协议基于乙方在甲方接受[填写诊疗科目，如：门诊、住院]医疗服务的需要而签订。

第二条医疗服务内容

1.乙方在甲方接受的医疗服务包括但不限于：[详细列明具体的诊断、治疗、检查、手术、药品、住院、康复等项目，例如：胸部CT检查、静脉输液治疗（具体药物名称）、全身麻醉下行XX手术、普通病房床位等]。

2.乙方接受上述服务的预计/实际服务期限为自[填写开始日期]至[填写结束日期]，或[填写住院天数]天。

第三条医疗费用明细与标准

1.甲方按照国家及地方相关医疗服务价格政策及甲方公示的标准收费。

2.乙方预估需承担的医疗费用包括但不限于：

*诊疗费：[列明各项诊疗费金额或标准]

*检查费：[列明各项检查费金额或标准]

*手术费：[列明手术费金额或标准]

*药品费：[可概括列出，如：处方内药品费用]

*材料费/耗材费：[明确哪些材料费由乙方承担，如：XX一次性耗材费]

*住院费/床位费：[列明床位费金额或标准]

*其他费用：[如：陪护费、营养费等，需明确约定是否由乙方承担]

3.上述费用以人民币结算。

4.乙方享受[填写具体保险名称，如：基本医疗保险、商业医疗保险]的保障，甲方将协助乙方办理相关报销手续。根据[填写保险名称]规定，预计可报销费用总额约为[填写预估金额]，报销比例约为[填写比例]，报销范围包括[简述报销范围，如：符合医保目录的药品、诊疗项目等]。最终报销金额以[填写保险名称]审核结果为准。乙方需自行承担的自付费用包括：[列明自付部分，如：超出报销限额部分、个人自付比例部分、非医保目录项目费用等]。

第四条费用承担与支付方式

1.乙方确认已了解并同意承担本协议第三条约定的自付费用。

2.乙方同意按以下方式支付费用：

*[选择并详细说明支付方式，例如：

*选项一：乙方应于本协议签订之日/办理入院手续之日向甲方预交预估医疗费用人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]）。后续根据治疗情况及费用结算情况，乙方需补足费用或甲方退还多收费用。

*选项二：乙方按照甲方通知的金额，分[填写次数]次支付费用。每次支付前，甲方应向乙方提供费用明细清单供乙方核对。

*选项三：乙方同意在出院前结清所有应承担的医疗费用。甲方在乙方出院结算时提供费用总清单，乙方核对无误后一次性支付。]

3.甲方将根据乙方支付的自付费用及[填写保险名称]的结算情况，从应收取的总费用中扣除，并将结算后的款项（或报销款）支付给甲方。

第五条结算流程与时间

1.甲方将在[选择并填写时间，例如：每日治疗结束后、每周五、乙方出院前]向乙方提供费用清单。

2.乙方或其授权代表有权核对费用清单，如有疑问，应在[填写时间，如：清单提供后两日内]向甲方提出。核对无误后，乙方应在费用清单上签字确认。

3.甲方在乙方出院结算时，将根据确认的费用清单、医保结算结果及乙方已支付款项，计算最终应付/应退金额，并在乙方确认后办理结算手续。

第六条争议解决方式

因履行本协议发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向[选择并填写，例如：甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼或提交[填写仲裁委员会名称]按其仲裁规则进行仲裁]。

第七条违约责任

1.若甲方违反本协议约定，未按约定提供符合标准的医疗服务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

2.若乙方未按本协议第四条约定支付应承担的医疗费用，甲方有权要求乙方立即支付。乙方逾期支付的，除应支付欠款外，还应按日向甲方支付欠款金额[填写比例，如：千分之五]的滞纳金。情节严重者，甲方有权采取措施（如暂停治疗），由此产生的后果由乙方承担。

第八条协议生效、变更与解除

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议的变更，须经双方协商一致并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.在特殊情况