臂丛神经损伤的诊疗专家讲座.pptxVIP

臂丛神经损伤诊疗;－－－－《韦加林手外科学手术图谱》;臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所组成。

由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均长度为1cm。

由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成内侧束，3个干后股组成后侧束，束平均长度为3cm。

各束在喙突平面分成上肢主要神经支，外侧束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧2-3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。;经过遗传学上相关研究，认为臂丛变异发生率在7％～16％。

有根部、干部、支部多中变异。;颈5神经根;三头肌长头、旋后肌、桡侧腕伸长肌;颈7神经根;桡神经;胸1神经根;发病机制：;水平位或向上肢体连续性牵拉伤，如患肢被皮带或运输带卷入，经常造成C8，T1神经根或下干损伤，暴力严重或连续时间长可累及中干及上干。因为C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜加固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神经下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或连续存在，则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身体侧方，暴力连续向下牵引时，肢体又同时内旋致使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。;?总之伴随肢体位置，暴力方向，连续时间不一样造成不一样部位（包含节前节后）神经撕脱断裂或挫压伤。即使C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜加固，引发撕脱机会降低，一旦暴力严重，不但将椎孔处加固纤维组织拉断，而且最终将节前丝状结构拉断，则造成节后合并节前双重损伤。除了上述直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不但受到牵拉，而且受到脱位肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。;神经损伤病理分类;2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。

3、神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为瘢痕组织分隔，??经过手术缝接神经，缝接后神经可恢复功效或功效恢复不完全。;Sunderland（1968年）五度分类;第二度损伤：主要表现为轴突中止，即轴突在损伤处发生变性和坏死，但轴突周围结构仍保持完整，损伤轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性），但不损伤神经。因为轴突中止，出现神经暂时性传导功效障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。因为近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损伤神经可自行恢复，预后良好，其恢复时间取决于轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官距离，普通以每日1mm再生速度向远段生长。;第三度损伤：其病理特征不但包含轴突断裂，损伤神经纤维远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完整。而神经束连续性仍保持完整。因为神经束内损伤，造成神经束内部出血，水肿，血流受阻，缺血造成神经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经再生和恢复。所以，第三度损伤神经虽可再生恢复，但恢复常不完全。;第四度损伤：神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干连续性仍保持完整。神经损伤处因为神经纤维缺血变性和坏死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织增生最终变成以结缔组织代替索条，近端与局部残余神经膜细胞（Schwanncell）和再生轴突能够形成神经瘤。损伤神经远段仍发生顺向变性。第四度损伤神经束被破坏程度比第三度损伤更为严重，再生轴突数量对应大大降低，再生轴突在神经束内能够自由进入束间隙，以致许多再生轴突缺失或停顿生长，结果只有极少轴突能到达神经末梢区域，形成有用连接。其支配区运动肌功效和感觉，交感神经功效基本丧失。所以对该度损伤神经需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。;第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小纤维化组织组成瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支配运动肌，感觉和交感神经功效完全丧失。第五度神经损伤需经过手术修复。;神经损伤部位组织改变;临床任务：

（1）促进神经轴质流生长（各种药品应用促进神经细胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术）。

（2）抑制神经结缔组织生长：1、用新锐利刀片或冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应降低到最低程度。2、将神经缝合部位放置在正常软组织内，血供丰富，结缔组织生长减慢。3、应用硅橡胶或静脉套管，抑制周围结缔组织长入。4、应用显微外科缝合技术。5、鞘斜型缝正当与袖式缝正当，降低吻合口处环形狭窄。;臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克

臂丛神经传导功效失调

臂丛神经受压脱髓鞘损伤

臂丛神经断裂伤

臂丛神经根性撕