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2025年慢性病综合防治与健康管理专项工作总结

2025年，在国家卫生健康政策的指引下，在各级政府和卫生健康部门的大力支持下，我们积极开展慢性病综合防治与健康管理工作，以提高居民健康水平、降低慢性病发病率和死亡率为目标，采取了一系列有效措施，取得了显著成效。现将本年度工作情况总结如下：

一、工作开展情况

（一）完善防治体系建设

1.健全组织架构

成立了由卫生健康部门牵头，疾控中心、医疗机构、基层卫生服务机构等多部门参与的慢性病综合防治工作领导小组，明确各部门职责分工，建立了有效的协调机制。同时，在社区、乡村设立了慢性病管理小组，负责辖区内慢性病患者的健康管理和随访工作，形成了三级防治网络。

2.加强队伍建设

举办了多期慢性病防治与健康管理培训班，邀请国内知名专家授课，培训内容涵盖慢性病诊疗规范、健康管理技能、信息化系统应用等方面。全年共培训专业人员[X]人次，有效提高了基层医疗卫生人员的业务水平。此外，还组建了由医生、护士、营养师、康复师等组成的健康管理团队，为慢性病患者提供全方位的健康服务。

3.完善信息系统

升级了慢性病综合管理信息系统，实现了与医疗机构电子病历系统、公共卫生信息系统的互联互通。通过信息系统，能够实时掌握慢性病患者的基本信息、诊疗情况、健康管理记录等，为精准管理和决策提供了有力支持。同时，开发了手机APP和微信公众号，方便患者查询健康信息、进行自我健康管理和与医生互动交流。

（二）强化监测与评估

1.开展慢性病监测

持续开展慢性病及其危险因素监测工作，建立了覆盖全人群的监测点[X]个。通过问卷调查、体格检查、实验室检测等方式，收集居民的健康状况、生活方式、疾病史等信息。全年共监测常住人口[X]人，掌握了本地区慢性病的流行特征和变化趋势。

2.进行死因监测

完善了死因监测网络，加强了对死亡病例的报告和审核。全年共收集死亡病例报告[X]份，死因监测系统覆盖率达到[X]%，为分析慢性病死因构成和制定防控策略提供了重要依据。

3.开展效果评估

定期对慢性病综合防治与健康管理工作进行效果评估，采用定性与定量相结合的方法，从健康管理率、控制率、患者满意度等多个维度进行评价。根据评估结果，及时调整工作策略和措施，不断提高工作质量和效果。

（三）开展健康教育与促进

1.普及健康知识

利用多种渠道开展慢性病防治知识宣传普及活动，制作了宣传海报、折页、视频等宣传资料[X]万份，发放到社区、学校、企业等场所。通过电视台、广播电台、报纸、网络等媒体，开设健康科普专栏，发布健康知识和防控信息[X]条。全年共举办健康讲座[X]场次，参与人数达[X]人次。

2.倡导健康生活方式

开展了“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，在学校、机关、企业等单位推广健康食堂和健康餐厅建设。举办了全民健身活动[X]场次，鼓励居民积极参与体育锻炼。通过一系列活动，引导居民养成健康的生活方式，提高自我保健意识。

3.开展重点人群教育

针对老年人、儿童、孕产妇等重点人群，开展了个性化的健康教育活动。为老年人举办了慢性病防治知识讲座和健康体检，为儿童开展了口腔保健和视力筛查，为孕产妇提供了营养指导和孕期保健知识培训。通过重点人群的教育，提高了他们的健康素养和疾病防控能力。

（四）加强患者管理与服务

1.规范患者建档与随访

按照国家基本公共卫生服务规范要求，为慢性病患者建立了统一、规范的健康档案。全年共建立高血压患者健康档案[X]份，糖尿病患者健康档案[X]份，建档率分别达到[X]%和[X]%。同时，加强了对患者的随访管理，定期对患者进行面对面随访和电话随访，了解患者的病情变化、治疗情况和生活方式等，为患者提供个性化的健康指导和治疗建议。

2.实施分级诊疗

制定了慢性病分级诊疗实施方案，明确了各级医疗机构的职责和分工。引导慢性病患者在基层医疗卫生机构首诊，上级医院为基层提供技术支持和指导。通过分级诊疗，合理分流患者，提高了医疗资源的利用效率，减轻了患者的就医负担。全年基层医疗卫生机构诊疗慢性病患者[X]人次，占慢性病患者总诊疗人次的[X]%。

3.提供综合干预服务

为慢性病患者提供药物治疗、饮食指导、运动干预、心理疏导等综合干预服务。组建了家庭医生签约服务团队，为慢性病患者提供签约服务，签约率达到[X]%。通过签约服务，为患者提供了更加便捷、连续的健康管理服务。同时，开展了慢性病患者康复治疗工作，建立了康复治疗中心[X]个，为患者提供康复训练和指导。

（五）推进多部门合作与社会参与

1.加强部门协作

与教育部门合作，将慢性病防治知识纳入学校健康教育课程，开展了“健康校园”创建活动。与体育部门合作，举办了全民健身赛事和活动，推广适合不同人群的健身项目。与食品药品监管部门合作，加强对食品和药品的监管，