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多重耐药菌控制PDCA循环管理方案

引言

多重耐药菌（MDRO）的出现与蔓延，已成为全球医疗卫生领域面临的严峻挑战，不仅显著增加了患者的治疗难度、住院时间和医疗成本，更对患者安全构成了严重威胁。有效控制MDRO的传播，是医疗机构感染管理工作的核心任务之一。PDCA循环，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）四个阶段，作为一种科学、系统、持续改进的管理工具，为MDRO的规范化、精细化控制提供了清晰的路径和方法。本方案旨在通过PDCA循环的应用，构建并优化MDRO控制体系，以期显著降低MDRO感染发生率，保障医疗质量与患者安全。

一、计划（Plan）：运筹帷幄，有的放矢

计划阶段是MDRO控制工作的基石，其核心在于明确问题、设定目标、制定切实可行的策略与措施。

（一）现状调研与问题分析

首先，需对本院MDRO感染的现状进行全面、深入的调查与分析。这包括但不限于：

1.数据收集：回顾性分析过去一定时期内MDRO的检出率、感染率、主要流行菌株类型（如MRSA、VRE、CRE、多重耐药鲍曼不动杆菌等）、科室分布特点、易感人群特征以及主要感染部位。

2.风险评估：识别MDRO传播的高风险环节与因素，例如手卫生依从性、环境清洁消毒效果、医疗废物处理、抗菌药物不合理使用、隔离措施执行不到位、医护人员对MDRO认知不足等。

3.根源剖析：运用鱼骨图、柏拉图等工具，对发现的问题进行归因分析，确定导致MDRO传播的根本原因，如制度不完善、培训不到位、资源配置不足或执行力度欠缺等。

（二）目标设定

基于现状分析结果，设定清晰、具体、可衡量、可达成、有时间限制（SMART原则）的MDRO控制目标。例如：

1.降低特定MDRO（如MRSA）的医院感染发病率至一定水平。

2.提高医护人员手卫生依从性至特定百分比。

3.提升MDRO感染患者隔离措施执行合格率。

4.缩短MDRO感染患者平均住院日。

（三）制定控制措施与行动计划

针对已识别的风险因素和设定的目标，制定详细的控制措施和行动方案。关键措施应包括：

1.强化监测与预警：完善MDRO主动筛查机制，对高危人群（如ICU患者、长期住院患者、接受侵入性操作患者等）进行定期筛查；建立MDRO监测报告系统，确保信息及时上传与共享。

2.加强感染预防与控制（IPC）措施：

*手卫生：持续推广手卫生知识，优化手卫生设施，加强手卫生依从性监测与反馈。

*标准预防与额外预防：严格执行标准预防措施，对MDRO感染或定植患者，落实接触隔离等额外预防措施，包括正确使用个人防护用品（PPE）、患者安置、环境清洁与消毒等。

*环境清洁与消毒：规范清洁消毒流程，强化对高频接触表面的清洁消毒频次与效果监测。

*医疗废物管理：确保MDRO感染患者产生的医疗废物按规定分类、收集、转运和处理。

3.促进抗菌药物合理使用：严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物处方点评与干预，提高微生物标本送检率，根据药敏结果合理选用抗菌药物，减少耐药菌产生的选择压力。

4.教育培训与宣传：针对不同层级、不同科室的医护人员、保洁人员、护工以及患者和家属，开展形式多样、内容详实的MDRO防控知识培训与健康宣教，提升全员防控意识与能力。

5.明确职责与资源保障：成立MDRO控制专项工作组，明确各部门（如感染管理科、微生物实验室、药剂科、护理部、各临床科室）及相关人员的职责分工，确保必要的人力、物力和财力投入。

二、执行（Do）：脚踏实地，狠抓落实

执行阶段是将计划付诸实践的关键环节，需要全院各部门协同合作，确保各项措施落到实处。

（一）组织动员与任务分解

召开MDRO控制启动会，统一思想，提高认识。将制定的行动计划分解为具体任务，明确责任部门、责任人及完成时限，确保事事有人管，人人有专责。

（二）措施实施与过程记录

各相关部门按照行动计划的要求，有条不紊地组织实施各项控制措施。在执行过程中，要详细记录措施的落实情况、遇到的问题、解决方法以及相关数据和信息，为后续的检查和处理阶段提供依据。例如，手卫生依从性的监测数据、隔离标识的张贴情况、环境采样结果、培训签到及考核成绩等。

（三）沟通协调与技术支持

MDRO控制专项工作组应发挥统筹协调作用，及时沟通信息，协调解决执行过程中出现的困难和问题。感染管理科等专业技术部门应提供必要的技术指导和支持，确保各项措施的科学性和规范性。

三、检查（Check）：对标对表，检验成效

检查阶段是对执行效果进行评估的过程，通过对比计划目标与实际结果，找出差距，分析原因。

（一）定期监测与数据收集

按照计划中设定的监测指标和方法，定期收集相关数据。例如：

1.MDRO检出率、医院感染发病率的变化趋势。

2.手卫生依从性达