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医院应设立的委员会（相关规定与评审要求）
目录
一、医疗质量管理委员会
二、医疗技术临床应用管理委员会
三、护理管理委员会
四、医院药事管理与药物治疗学委员会
五、临床用血管理委员会
六、医院感染管理委员会
七、病案管理委员会
八、伦理委员会
一、医疗质量管理委员会
对应评审条款：
（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。
1.设立依据《医疗质量管理办法》（2016.09.25）第十条。
2.适用机构二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构。
3.人员组成主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。
二、医疗技术临床应用管理委员会
对应评审条款：
（四十九）医院在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。
1.设立依据《医疗技术临床应用管理办法》（2009.03.02）第十五条。
2.适用机构二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构。
3.人员组成委员会由医务、质量管理、药学、护理、院感、设备等部门负责人和具有高级技术职务任职资格的临床、管理、伦理等相关专业人员组成。该专门组织的负责人由医疗机构主要负责人担任，由医务部门负责日常管理工作。
三、护理管理委员会
对应评审条款：
（一百零一）建立扁平高效的护理管理体系，建立护理管理委员会，由医院人事、财务、医务、护理、后勤等相关部门主要负责人组成，主任委员由医疗机构主要负责人或者分管护理工作的负责人担任。依据法律法规、行业指南、标准，制定本单位护理工作发展规划、护理制度、常规和操作规程，实施护理管理、质量改进等工作。
1.设立依据国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕11号）（2020.08.21）
2.适用机构二级及以上医疗机构。
3.人员组成委员会由人事、财务、医务、护理、医院感染管理、后勤、医学装备、信息及其他相关部门主要负责人组成，主任委员由医疗机构主要负责人或者分管护理工作的负责人担任。医疗机构护理工作日常管理机构设在护理部门，在护理管理委员会的指导下，具体负责落实护理管理工作。
四、医院药事管理与药物治疗学委员会
对应评审条款：
（一百一十）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织，完善药事管理与临床药学服务各项规章制度并组织实施。
1.设立依据《医疗机构药事管理规定》（2011.01.30）第七条。
2.适用机构二级以上医院。
3.人员组成委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会副主任委员。日常工作由药学部门负责。
五、临床用血管理委员会
对应评审条款：
（四十五）建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医院临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要。
1.设立依据《医疗机构临床用血管理办法》（2012.06.07）第八条。
2.适用机构二级以上医院和妇幼保健院。
3.人员组成主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
六、医院感染管理委员会
对应评审条款：
（一百二十七）按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育。
1.设立依据《医院感染管理办法》（2006.07.06）第六条。
2.适用机构住院床位总数在100张以上的医院。
3.人员组成委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
七、病案管理委员会
1.设立依据《医院管理评价指南（2008版）》（2008.05.13）及相关医院评审文件。
2.适用机构三级医院。
3.人员组成分管院长任主任，医务科科长和病案科科长任副主任，各临床科室指定一名高年
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