中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.docxVIP

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

一、危险因素评估与分层管理

1.血压：入院后24h内完成首次测量，此后每日早晚两次，连续7d；若收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，即启动药物干预。目标值：＜130/80mmHg（合并糖尿病或蛋白尿者＜125/75mmHg）。

2.血糖：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%定义为糖尿病；空腹血糖6.1–6.9mmol/L为糖耐量受损，需行75gOGTT确诊。目标值：空腹4.4–7.0mmol/L，餐后2h＜10mmol/L，HbA1c＜7%。

3.血脂：入院即刻采血，首选空腹标本；LDL-C≥2.6mmol/L即启动他汀；合并动脉粥样硬化性狭窄≥50%者，目标LDL-C＜1.4mmol/L，非HDL-C＜2.2mmol/L，apoB＜80mg/dL。

4.同型半胱氨酸：≥15μmol/L定义为高同型半胱氨酸血症，给予叶酸0.8mg/d、维生素B610mg/d、甲钴胺0.5mg/d联合降同，3个月后复测，目标＜10μmol/L。

5.颈动脉超声：发病48h内完成，狭窄≥50%者行CTA或DSA评估；狭窄≥70%或50–69%且伴症状者，两周内完成外科评估。

6.心源性筛查：所有患者行12导联心电图、24hHolter；≥65岁或怀疑心源性者，延长Holter至72h或植入式心电监测12个月；超声心动图评估左心房直径、射血分数、瓣膜情况。

7.遗传与特殊因素：早发卒中（＜50岁）或家族史阳性者，检测MTHFRC677T、PAI-14G/5G、脂蛋白(a)、抗磷脂抗体、蛋白C/S、抗凝血酶Ⅲ；必要时行全外显子测序。

二、抗栓治疗方案

1.非心源性卒中/TIA：

1.1首选阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d，双抗21d后改为单抗；若3个月内无复发，继续氯吡格雷单药；若存在氯吡格雷抵抗（CYP2C192/3纯合或血小板聚集抑制率＜30%），改用阿司匹林100mg/d联合替格瑞洛90mgbid，疗程3个月后改为替格瑞洛单药。

1.2高出血风险（HAS-BLED≥3）者，直接单抗，首选氯吡格雷；既往消化道出血者，加用埃索美拉唑20mg/d。

2.心源性（房颤、瓣膜病、射血分数＜30%）：

2.1无禁忌者首选新型口服抗凝药（NOAC）：达比加群150mgbid（≥80岁或肌酐清除率30–49mL/min用110mgbid）、利伐沙班20mgqn（CrCl30–49mL/min用15mgqn）、艾多沙班60mgqd（CrCl30–50mL/min用30mgqd）。

2.2合并机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄者，用华法林，目标INR2.0–3.0，TTR≥70%。

2.3桥接：拟行支架置入者，采用“1+12+1”策略：阿司匹林100mg/d＋氯吡格雷75mg/d＋利伐沙班15mgqn，联合1个月后改为氯吡格雷＋利伐沙班双联12个月，之后利伐沙班单药。

3.抗凝抗血小板切换：

3.1由抗凝转抗板：停NOAC24h（达比加群CrCl≥50mL/min停24h，＜50mL/min停36h），后启动阿司匹林；

3.2由抗板转抗凝：停阿司匹林即刻启动NOAC，无需重叠。

4.血小板功能与基因检测：

4.1氯吡格雷治疗窗内复发者，行血栓弹力图AA途径抑制率＜50%或ADP途径抑制率＜30%，即判定抵抗；

4.2CYP2C192/3纯合或杂合合并代谢型“慢＋慢”者，优先替格瑞洛。

三、降压药物选择与滴定

1.药物顺序：ACEI/ARB→CCB→β受体阻滞剂→利尿剂→螺内酯。

2.起始剂量：培哚普利4mgqd或厄贝沙坦150mgqd；若2周未达标，加用氨氯地平5mgqd；仍未达标，加用吲达帕胺1.5mgqd；心率≥80次/分者加美托洛尔缓释片47.5mgqd；难治性高血压加螺内酯25mgqd。

3.夜间高血压：行24hABPM，夜间收缩压≥120mmHg者，睡前给药一次，优先选择ARB＋CCB。

4.血压波动：标准差＞15mmHg或昼夜差值＜10%定义为异常，改用长效制剂或分两次给药，避免短效硝苯地平片。

四、他汀与联合调脂

1.高强度他