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医疗诊疗行为规范自查报告

一、自查背景

为贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗机构管理、规范医疗诊疗行为的相关规定，确保我院（或科室）医疗诊疗活动依法、规范、安全、有效，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，我院（或科室）于[自查时间]开展了医疗诊疗行为规范自查工作。本次自查主要围绕诊疗流程、医疗文书、合理用药、医疗技术、医患沟通、院感防控等方面进行，旨在发现问题、分析原因、落实整改，持续改进医疗服务。

二、自查组织

本次自查工作由[医院/科室领导姓名及职务]担任组长，成员包括[成员姓名及职务]，具体分工如下：

[成员姓名]负责诊疗流程规范自查。

[成员姓名]负责医疗文书规范自查。

[成员姓名]负责合理用药规范自查。

[成员姓名]负责医疗技术规范自查。

[成员姓名]负责医患沟通规范自查。

[成员姓名]负责院感防控规范自查。

自查小组通过查阅资料、现场检查、访谈医务人员等方式，对各项医疗诊疗行为进行了全面、细致的检查。

三、自查内容及结果

（一）诊疗流程规范

首诊负责制执行情况：我院（或科室）严格执行首诊负责制，对每一位患者都进行了首诊登记、初步诊断和必要的紧急处理。自查发现，[描述具体执行情况，例如：所有门诊和急诊接诊记录完整、规范]。

门诊诊疗规范：医师按照诊疗规范进行问诊、查体、辅助检查开具，并耐心解释病情，告知注意事项。自查发现，[描述具体执行情况，例如：门诊日志记录完整，医患沟通记录详实]。

住院诊疗规范：住院医师严格按照诊疗规范进行病情评估、制定治疗方案、进行日常诊疗和病历书写。自查发现，[描述具体执行情况，例如：病历书写基本规范，医嘱下达符合规范]。

转诊、会诊规范：对于需要转诊或会诊的患者，我院（或科室）严格按照规定程序进行。自查发现，[描述具体执行情况，例如：转诊记录完整，会诊申请和记录规范]。

存在问题：[列出存在的问题，例如：部分门诊日志记录不够详细；个别医师对诊疗规范掌握不够熟练。]

（二）医疗文书规范

病历书写规范：病历书写真实、准确、及时、完整、规范。自查发现，[描述具体执行情况，例如：病历书写基本符合规范，但存在少数病历存在错别字、涂改等问题]。

医嘱执行规范：医嘱下达、执行、核对规范，电子医嘱系统运行正常。自查发现，[描述具体执行情况，例如：医嘱执行基本规范，但存在少数医嘱存在重复开具、剂量错误等问题]。

检查检验报告规范：检查检验报告及时、准确、规范。自查发现，[描述具体执行情况，例如：检查检验报告基本规范，但存在少数报告存在描述不够详细、签名不规范等问题]。

存在问题：[列出存在的问题，例如：少数病历书写不够规范；部分医嘱执行存在错误；个别检查检验报告描述不够详细。]

（三）合理用药规范

处方管理规范：严格执行处方管理办法，处方书写规范，药品使用合理。自查发现，[描述具体执行情况，例如：处方书写基本规范，药品使用符合规范]。

抗菌药物管理规范：严格执行抗菌药物分级管理制度，合理使用抗菌药物。自查发现，[描述具体执行情况，例如：抗菌药物使用基本符合规范，但存在少数患者使用抗菌药物不合理的情况]。

用药安全监测：定期开展用药安全监测和干预。自查发现，[描述具体执行情况，例如：用药安全监测工作开展不够充分。]

存在问题：[列出存在的问题，例如：少数患者使用抗菌药物不合理；用药安全监测工作有待加强。]

（四）医疗技术规范

医疗技术准入：严格按照医疗技术准入制度开展医疗技术。自查发现，[描述具体执行情况，例如：开展的医疗技术均符合准入要求]。

医疗技术操作规范：医师严格按照医疗技术操作规范进行操作，确保医疗安全。自查发现，[描述具体执行情况，例如：医疗技术操作基本规范，但存在少数操作不够熟练的情况]。

医疗技术培训：定期开展医疗技术培训，提高医务人员技术水平。自查发现，[描述具体执行情况，例如：医疗技术培训开展不够系统。]

存在问题：[列出存在的问题，例如：部分医师医疗技术操作不够熟练；医疗技术培训有待加强。]

（五）医患沟通规范

医患沟通制度落实情况：严格执行医患沟通制度，加强医患沟通。自查发现，[描述具体执行情况，例如：医患沟通制度基本落实，但沟通效果有待提高]。

知情同意制度落实情况：严格执行知情同意制度，确保患者知情同意。自查发现，[描述具体执行情况，例如：知情同意书签署基本规范，但部分患者对病情和治疗方案了解不够]。

患者投诉处理情况：建立健全患者投诉处理机制，及时处理患者投诉。自查发现，[描述具体执行情况，例如：患者投诉处理机制基本健全，但部分投诉处理不够及时]。

存在问题：[列出存在的问题，例如：医患沟通效果有待提高；部分患者对病情和治疗方案了解不够；部分投诉处理不够及时。]

（六）院感防控规范

院感防控制度落实情况：严