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围手术期的抗菌药物预防应用管理制度

一、目的

通过全流程、精细化、可量化的管理手段，降低手术部位感染（SSI）发生率，遏制细菌耐药，保障患者安全，同时控制抗菌药物费用，实现医疗质量、安全与成本的三重优化。

二、适用范围

本制度覆盖全院所有开展Ⅰ类及以上切口手术的临床科室，包括日间手术中心、介入手术室、产房、口腔门诊手术室及远程协作手术单元。对Ⅱ类、Ⅲ类切口手术参照执行，Ⅳ类切口手术按治疗性用药管理。

三、组织架构与职责

1.抗菌药物管理工作组（AMT）：由分管院长任组长，药学部、医务部、院感科、麻醉科、信息科、质控科、护理部、外科系统各科主任组成，每月例会，动态修订制度。

2.围手术期抗菌药物预防小组（PAP-Team）：固定成员7人，包括临床药师2名、院感专职人员2名、麻醉医师1名、手术室护士长1名、数据分析师1名，每日轮值巡查手术间，现场干预用药。

3.科主任：科室第一责任人，负责培训、考核、上报异常病例。

4.主刀医师：术前评估、选择药物、记录指征、术后评价疗效。

5.麻醉医师：核对给药时机、剂量、途径，记录于麻醉单。

6.手术室护士：双人核对药品标签、批号、失效期，留存空安瓿至术后24小时。

7.临床药师：术前24小时内完成用药合理性审核，术后48小时内完成用药评价，填写《围手术期抗菌药物预防评价表》。

8.信息科：每日自动抓取电子病历、LIS、手麻系统数据，生成《PAP-实时监测仪表盘》，异常值红色预警。

9.质控科：每月抽取10%手术病历进行专项质控，结果纳入科室绩效考核，权重占15%。

四、预防用药基本原则

1.指征明确：仅用于可能污染的清洁-污染、污染及清洁手术的高危人群（高龄≥70岁、糖尿病、免疫抑制、肥胖BMI≥30、手术时间≥3h、失血量≥1500ml、植入物、心脏瓣膜病等）。

2.药物选择：以国家抗菌药物指导原则、本院耐药监测数据、患者过敏史、肝肾功能、费用-效果比四维矩阵评分后确定。

3.时机精准：皮肤切开前0.5–1小时完成静脉输注，万古霉素、氟喹诺酮类可放宽至1–2小时；剖宫产在脐带夹闭后立即给药。

4.剂量足量：头孢唑啉2g为基准，体重≥120kg者增量至3g；万古霉素按实际体重15mg/kg，最低1g，最高2g；肾功能不全按Cockcroft-Gault公式调整。

5.疗程极短：原则上术后24小时内停药，心脏植入物、器官移植可延长至48小时，任何延长须由副高以上医师在病历中写明理由并经临床药师双签字。

6.途径优先：静脉单剂为主，局部冲洗、腔隙灌注、鼻喷剂、口服均不作为常规预防手段，确需使用须报AMT备案。

7.过敏替代：β-过敏者首选克林霉素900mg+庆大霉素5mg/kg（或阿米卡星15mg/kg），万古霉素仅用于MRSA定植或本院MRSA检出率20%的高危科室。

8.特殊人群：儿童按体重计算；孕妇避免氟喹诺酮、四环素；哺乳期慎用磺胺；肝衰竭禁用氯霉素；肾衰竭禁用万古霉素高剂量持续输注。

9.联合限制：禁止两联及以上抗菌药物用于预防，除非患者同时存在多重耐药定植或术式涉及空腔脏器联合移植。

10.耐药监测：每季度发布《本院手术预防用药细菌耐药地图》，对头孢唑啉耐药率30%的科室，强制降级为头孢呋辛或头孢曲松，并启动溯源调查。

五、药物遴选与分级目录

本院建立“围手术期抗菌药物预防分级目录”，分A、B、C三级，A级为首选，B级为次选，C级为限制使用。目录每年更新一次，并通过院内OA、移动APP、电子病历弹窗三通道推送。

A级：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、克林霉素、甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星。

B级：万古霉素、替考拉宁、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星。

C级：亚胺培南西司他丁、美罗培南、替加环素、利奈唑胺、达托霉素、头孢他啶阿维巴坦。

任何越级使用须填写《C级抗菌药物预防使用申请表》，由科主任、临床药师、院感科三级审批，并在24小时内补录指征。

六、给药流程标准化

1.术前访视：术前日17:00前，住院医师在电子病历中勾选《围手术期抗菌药物预防评估单》，系统自动计算NNIS评分、ASA分级、手术时长预测值，并推荐药物。

2.药师审核：临床药师在2小时内完成在线审核，如有异议，通过即时通讯工具与主刀医师沟通，拒绝率5%的科室将被预警。

3.麻醉前核对：手术当日，麻醉医师、手术室护士、药师三方在术前暂停（Time-out）环节再次核对药品、剂量、时间，扫描腕带二维码后给药。

4.术中追加：手术时间3小时或失血量1500ml，系统自动弹窗提醒追加一剂，追加记录写入麻醉单。

5.术后停药：术后回病房