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医院感染管理年度的工作计划3篇

第一篇

一、年度目标与核心指标

本年度医院感染管理工作的总目标是“零暴发、低感染、强韧性”。具体量化指标为：

1.医院感染发病率≤0.8%，ICU导管相关血流感染（CLABSI）≤0.5/千导管日，呼吸机相关肺炎（VAP）≤1.0/千机械通气日，导尿管相关尿路感染（CAUTI）≤1.2/千导尿日；

2.手术部位感染（SSI）按手术风险分级，清洁手术≤0.7%，清洁-污染手术≤1.5%，污染手术≤3.0%；

3.多重耐药菌（MDRO）定植/感染率较基线下降15%，耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）检出率≤0.3‰；

4.手卫生依从率≥95%，正确率≥92%，每季度暗访不少于40个科室；

5.感控专职人员与开放床位比≥1:150，年度培训覆盖率100%，考核合格率≥98%；

6.医院感染病例报告及时率100%，暴发预警响应时间≤2小时，处置完成时间≤24小时；

7.消毒供应中心（CSSD）灭菌批次合格率100%，外来器械清洗合格率≥99.5%；

8.环境表面监测合格率≥98%，重点部门高频接触表面ATP生物荧光检测≤100RLUs；

9.抗菌药物使用前病原学送检率≥60%，限制使用级抗菌药物使用前送检率≥80%，特殊使用级≥95%；

10.感控质量改进项目结题率100%，成果转化率≥80%，年度节约成本≥120万元。

二、组织体系与职责再塑

1.感控委员会实行“双主任”制，由院长与主管副院长共同担任主任委员，医务部、护理部、药学部、检验科、ICU、手术室、CSSD、后勤、信息科、医保办等为核心委员科室；

2.感控科下设“监测与数据组”“培训与行为组”“暴发处置组”“耐药菌管理组”“环境设备组”“抗菌药物管理组”六个专业组，实行组长竞聘制，任期一年，考核末位淘汰；

3.临床科室设立“感控联络护士”与“抗菌药物联络医师”，享受岗位津贴，每月必须提交质量月报；

4.建立“感控夜查房”制度，由感控科、医务部、护理部、总值班联合组成夜查小组，每周随机抽查2次，重点查手卫生、隔离措施、无菌操作、医疗废物；

5.引入“感控红黄牌”机制，同一科室季度内两次以上严重缺陷亮黄牌，三次以上亮红牌，红牌科室科主任、护士长年度考核降档，取消评优资格；

6.建立“感控顾问专家库”，外聘省级、国家级专家6名，每季度现场指导不少于2天，年度开展案例复盘4次；

7.推行“感控信息化驾驶舱”，对接HIS、LIS、PACS、手卫生物联网、抗菌药物分级审批系统，实现实时预警、自动推送、闭环追踪；

8.设立“感控专项基金”100万元，用于科研、培训、奖励、应急物资储备，实行项目制报销，年度审计公开。

三、监测与数据治理

1.继续运行“三级三层”监测网：一级为院感实时监测平台，二级为科室感控联络护士日报，三级为病区医生主动报告；

2.每日凌晨2:00系统自动抓取发热、白细胞异常、抗菌药物升级、微生物阳性、影像提示感染等关键词，生成“疑似感染清单”，早交班前推送主管医师；

3.对ICU、血液科、新生儿室、烧伤病房、移植病房实行“日查日清”制度，感控专职人员每日进科查房，现场填写电子表格，拍照上传；

4.每月第一周发布《医院感染监测简报》，含发病率、病原体构成、耐药趋势、干预效果、科室排名，简报同步张贴在各科室公告栏；

5.建立“MDRO即时通报”微信小程序，检验科一旦检出CRE、CRAB、CRPA、MRSA、VRE，30分钟内推送科主任、护士长、感控科、药剂科；

6.每季度开展一次“现患率调查”，采用床旁查体+病历追溯+实验室复核三结合方法，调查当日完成率≥98%；

7.对侵入性操作实行“条码追溯”，导管、呼吸机、导尿管植入与拔除均扫码记录，系统自动计算器械使用率与感染密度；

8.建立“数据质控月”制度，每年6月由第三方机构对全年监测数据进行核查，误差率要求2%；

9.启动“感控数据科研化”项目，鼓励利用大数据发表SCI论文，年度目标3篇以上，影响因子累计≥10分。

四、培训与行为干预

1.新员工入职感控培训由8学时增至16学时，增加VR模拟隔离病房、AR手卫生考核、线上闯关游戏；

2.全院分层培训：医师以“抗菌药物合理使用与感染诊断”为核心，护士以“无菌技术、导管维护、环境清洁”为核心，保洁员以“清洁单元、消毒剂配置、医疗废物”为核心，护工以“翻身拍背、口腔护理、便器消毒”为核心；

3.建立“感控讲师团”30人，实行星级评定，五星讲师课酬500元/学时，年度授课≥20学时；

4.每季度举办一次“感控辩论赛”，