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医疗自查自纠报告及整改措施责任担当方面

为全面落实医疗质量安全主体责任，持续提升服务效能与患者满意度，我院于202X年X月至X月开展了覆盖诊疗全流程的系统性自查自纠工作。本次自查以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等规范为依据，通过病历回溯分析、现场突击检查、患者满意度调查、医护人员访谈等多维度方式，累计抽查门急诊病历2300份、住院病历1800份，开展现场巡查42次，收集患者有效反馈1268条，召开科室座谈会16场，梳理出医疗质量、安全管理、服务流程等6大类23项具体问题。现将自查结果及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量核心制度落实存在薄弱环节

1.三级查房制度执行不严格。抽查住院病历显示，32份病历存在上级医师未在患者入院48小时内完成首次查房记录的情况，其中5份病历主治医师查房间隔超过24小时；12份病历主任医师查房记录内容仅为病情稳定等笼统表述，缺乏对诊疗方案的具体分析与调整依据。

2.多学科会诊（MDT）机制未充分激活。近3个月内，肿瘤、重症医学等重点科室MDT开展率仅为41%，部分科室存在能单科解决绝不联合的惯性思维；已开展的27次MDT中，7次因参与科室准备不充分导致讨论流于形式，4次未在规定时间内形成书面会诊意见。

3.病历书写规范性不足。门急诊病历中，45份存在主诉描述不完整（如未记录症状持续时间）、阳性体征漏记现象；住院病历中，28份存在检查检验结果未及时粘贴或分析缺失问题，15份手术记录由低年资医师书写后未按规定由主刀医师审签。

（二）患者安全管理存在风险隐患

1.危急值处理流程存在漏洞。近半年内，12例检验危急值（如血钾＞6.0mmol/L）未在10分钟内电话报告主管医师，其中3例因值班护士未准确记录报告时间与接收人，导致后续追溯困难；8例危急值虽完成报告，但医师未在30分钟内完成处理记录，存在患者安全隐患。

2.高警示药品管理需强化。药学部突击检查发现，急诊科抢救车中2支去甲肾上腺素与普通药品混放，未使用专用标识；儿科病房1例胰岛素未按要求冷藏，效期管理登记本存在2处漏填。

3.围手术期安全核查执行不到位。抽查30台手术的《手术安全核查表》，5台未在麻醉实施前核对患者过敏史，3台未在手术开始前确认手术器械数量，2台术后未及时记录患者皮肤状况。

（三）护理服务质量与规范存在差距

1.基础护理落实不到位。通过患者访谈发现，18%的住院患者反映晨间护理（如床单位整理、口腔清洁）未按频次执行；3例压疮高风险患者未及时使用气垫床，其中1例因翻身间隔超过2小时出现Ⅰ期压疮。

2.护理操作培训效果不佳。护理部技能考核显示，低年资护士（工作＜3年）静脉穿刺一次性成功率仅为82%，较目标值（90%）低8个百分点；2名护士在心肺复苏考核中未正确判断颈动脉搏动位置，胸外按压深度不足5cm。

3.护理文书记录不严谨。36份护理记录存在生命体征数据前后矛盾（如前1小时体温36.5℃，后1小时突然记录为38.2℃但无原因分析），12份未及时记录患者病情变化及处理措施，5份签名存在代签现象。

（四）医院感染防控存在短板

1.手卫生依从性不足。院感科暗访显示，医护人员在接触患者前、操作后等5个关键节点的手卫生执行率为78%，其中门诊医师（72%）、实习医护（65%）为薄弱群体；治疗室、处置室洗手池旁干手纸巾供应不及时，部分人员用白大褂擦手。

2.医疗废物分类错误率高。抽查各科室医疗废物暂存点，15%的感染性废物（如使用过的棉签）混入生活垃圾袋，8%的病理性废物（如胎盘组织）未使用专用黄色双层袋封装；口腔科1次将含汞血压计作为普通医疗废物处理，存在环境污染风险。

3.消毒灭菌效果监测不规范。供应室2次未按要求对灭菌器进行B-D测试，1次灭菌包化学指示卡变色不均匀但未追溯原因；内镜室1条胃镜清洗后干燥时间不足，测漏试验记录缺失。

（五）患者服务体验有待提升

1.就诊流程便捷性不足。门诊高峰时段（上午9:00-11:00）收费、取药窗口排队时间最长达45分钟，32%的患者反映挂号容易、缴费难；检验报告自助打印机操作指引不清晰，老年患者使用困难，近1个月内产生相关投诉12起。

2.医患沟通有效性不足。患者满意度调查显示，25%的患者对疾病预后解释不满意，18%反映检查目的告知不充分；1例因未提前说明胃肠镜检查可能出现的腹胀反应，导致患者检查中因紧张中途放弃。

3.投诉处理时效性不足。客服中心记录显示，5例投诉（如病房环境噪音、护士态度问题）未在24小时内给予初步反馈，3例处理结果仅停留在道歉层面，未针对问题根源制定改进措施。

二、整改措施与责任落实

针对自查发现的问题，我院