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中医门诊病历规范书写标准及示范

中医门诊病历是中医临床实践的原始记录，是医师进行辨证论治、制定治疗方案的重要依据，亦是医疗质量评估、学术交流、科研总结及法律维权的基础资料。规范书写中医门诊病历，不仅能提升医疗服务质量，更能传承与发扬中医药学的理论与实践精髓。本文旨在阐述中医门诊病历的规范书写标准，并辅以示范，以期为临床医师提供有益参考。

一、中医门诊病历书写的基本要求

1.及时准确，记录完整：病历应在患者就诊时及时完成，内容真实反映患者病情及医师诊疗思路，避免事后回忆或补记导致的遗漏与偏差。记录需完整，涵盖患者就诊的主要信息。

2.辨证论治，突出特色：病历书写必须贯穿中医理论指导，完整体现理、法、方、药（或其他疗法）的辨证论治过程。突出“四诊合参”，尤其是舌象、脉象的准确描述与分析。

3.客观真实，重点突出：症状描述应客观，避免主观臆断。围绕主诉，详细记录与疾病相关的病史、症状、体征，同时注意区分主次，突出重点。

4.逻辑清晰，条理分明：病历内容的组织应遵循一定的逻辑顺序，从主诉、现病史、既往史，到四诊资料、辨证分析、治法方药，层层递进，条理清晰。

5.字迹工整，语句通顺：无论是手写还是电子录入，均要求字迹（或字体）清晰易辨，语句通顺，用词规范，避免错别字、异体字（除非是公认的中医术语或药名）。

6.签名规范，责任明确：病历完成后，医师需亲笔签名（电子病历需电子签名），并注明日期，以示负责。

二、中医门诊病历的具体内容与书写规范

一份完整的中医门诊病历通常包含以下几个部分：

（一）一般项目

包括：姓名、性别、年龄（小儿需注明月龄或日龄）、就诊时间（年、月、日、上/下午或具体时段）、科别、职业、联系方式（可选，视情况记录）、初/复诊。

*书写要求：项目齐全，准确无误。年龄应写具体岁数，避免“成年”、“老年”等模糊表述。初复诊需明确标注。

（二）主诉

患者就诊时最主要的痛苦或不适，以及持续的时间。

*书写要求：

*简明扼要，一般不超过20个字。

*包含主要症状（或体征）和持续时间。

*若有多个症状，应按其重要性或发生时间顺序排列，选择最能反映疾病本质的作为主诉。

*避免使用诊断性术语。

*例如：“咳嗽咳痰三日，伴发热”、“胃脘胀痛一周，加重两天”。

（三）现病史

围绕主诉，详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

*书写要求：

*起病情况：记录发病时间、地点、可能的诱因或原因。

*主要症状特点：详细描述各主要症状的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解或加剧因素，以及症状间的关系。例如，疼痛需描述其性质（胀痛、刺痛、隐痛等）、部位、喜恶（喜按/拒按，喜温/喜凉）、与饮食或情绪的关系等。

*病情发展与演变：症状是进行性加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现或旧有症状的消失。

*诊治经过：如本次发病后曾在其他医疗机构就诊，应简要记录其诊断（病名）、主要检查结果、治疗方法（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

*现在症状：详细记录患者就诊时的所有自觉症状及体征，这是辨证论治的关键。应系统记录，避免遗漏。可按“十问歌”的思路进行，但不必机械罗列，应结合病情灵活掌握。重点包括：

*寒热：有无恶寒发热，恶寒与发热的关系（恶寒重发热轻、发热重恶寒轻、往来寒热等），发热的时间特点（日晡潮热、午后低热等）。

*汗：有无自汗、盗汗、大汗、战汗，汗出的部位、时间、性质及伴随症状。

*头身：有无头痛、头晕、身痛、肢节酸痛，部位、性质、程度。

*二便：大便的次数、性状、颜色、气味，有无便秘、泄泻、肛门灼热等；小便的次数、量、颜色、气味，有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽感等。

*饮食口味：食欲好坏，食量多少，有无口渴，喜饮热饮或冷饮，口中有无异常味觉（苦、甜、酸、咸、淡、腻）或气味。

*胸腹：有无胸胁脘腹痞闷、胀痛、刺痛、灼热感，喜按或拒按，有无胁下痞块等。

*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目痒、视物模糊等。

*睡眠：睡眠情况，有无失眠、多梦、易醒、嗜睡等。

*情志：精神状态，有无烦躁、易怒、抑郁、焦虑、恐惧等。

*女性患者需问月经、带下：月经周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、闭经、带下的量、色、质、气味等。

（四）既往史

患者过去的健康状况和疾病情况。

*书写要求：

*按时间顺序记录过去曾患何种疾病，特别是与本次疾病相关的疾病史。

*记录疾病的诊断、治疗情况及转归。

*有无传染病史、手术史、外伤史、输血史等。

*一般健康状况，平素体质如何，有无特殊嗜好。

（五）个人史、婚育史、过敏史、家族史

根据患者病情需要及年龄、性别等情况酌情记录，不必