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新版中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读——CTEPH篇

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺血栓栓塞症（PTE）后肺动脉内血栓未完全溶解、机化并继发肺血管重塑，最终导致肺动脉压力持续升高、右心负荷增加的一组进展性疾病。新版指南首次将“慢性血栓栓塞性肺高压”从既往“肺栓塞后遗症”中单列出来，与急性PTE、亚急性PTE并列为三大临床实体，强调其可防、可筛、可治，但窗口期窄、误诊率高、干预手段复杂。以下从十个维度拆解新版指南对CTEPH的重新定义、筛查路径、影像要求、血流动力学诊断阈值、手术评估、介入与药物联合策略、围术期管理、无法手术患者的全程管理、特殊人群（儿童、妊娠、老龄、肿瘤）处理及中心建设标准，并给出可直接落地的“床旁操作清单”与“三级医院-基层医院双向转诊表单”，供呼吸与危重症医学科、心血管外科、介入放射科、康复科及全科团队套用。

一、定义与流行病学：把“时间窗”写进诊断条目

旧版把CTEPH简单描述为“PTE后持续肺高压”，新版用“3+3”原则锁定人群：

1.至少一次客观确诊的急性PTE病史≥3个月；

2.规范抗凝≥3个月后，肺动脉平均压（mPAP）仍≥25mmHg，肺动脉楔压≤15mmHg，且肺灌注缺损≥1个肺段；

3.排除其他类型肺高压（左心病、肺部疾病、缺氧、慢性血栓非血栓性栓塞等）。

流行病学数据更新：国内多中心注册研究（2020-2022年）显示，急性PTE后6-24个月CTEPH累积发生率0.8%-3.2%，但高危人群（次大面积以上、D-二聚体持续1.5mg/L、右室功能不全、既往VTE史）可升至9.7%。指南首次把“发生率”写进条文，提示对高危队列需主动随访而非被动等待症状。

二、筛查路径：把“超声+灌注”下沉到县域

指南用流程图形式给出三级筛查：

1.一级筛查（急性PTE出院前）：超声三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）17mm或右室/左室基底径1.0，即列入“CTEPH预警”档案，3个月后直接复查；

2.二级筛查（抗凝3个月）：基层医院可行床旁心肺运动试验（低负荷6分钟+血氧），若SpO2下降4%或脉搏波传导时间120ms，即转县域医院做肺灌注显像（V/QSPECT），阳性即定义为“可能CTEPH”；

3.三级筛查（确诊与评估手术）：地市以上中心行右心导管+肺动脉造影+CT肺动脉造影（CTPA）三维重建，必要时加做MR肺血管成像。

指南首次允许“V/QSPECT阳性”作为“可能CTEPH”进入转诊通道，解决以往必须CTPA阴性才能走下一步的瓶颈，减少碘对比剂用量，对肾功能不全患者友好。

三、影像细节：给出“段级”模板

CTPA读片采用“10段20分支”模板，每支血管分0-3级狭窄：0级正常，1级50%，2级50-99%，3级完全闭塞；并记录有无网孔、再通、钙化、支气管动脉扩张。指南附电子表格，可一键生成Excel，自动算出“闭塞指数”（Qanadliscore）与“可手术指数”。MR成像新增“4D-flow”参数：若肺动脉反流分数15%或壁剪切力1.5Pa，提示高危进展，需缩短随访间隔至6个月。

四、血流动力学：把“临界”值拆成灰区

右心导管诊断沿用mPAP≥25mmHg，但新增“灰区”概念：

1.21-24mmHg且PVR≥2.0Wood单位，定义为“早期CTEPH”，可入组靶向药物干预临床试验；

2.同时记录肺动脉顺应性（PAC=strokevolume/pulsepressure），若1.0ml/mmHg，提示右室-肺动脉耦合失匹配，需优先手术。

指南首次把PAC写进条文，使外科医生在术前会议可直接引用，减少争议。

五、手术评估：建立“终末段”概念

肺动脉内膜剥脱术（PEA）可治愈性评估采用“三同心圆”模型：

1.解剖同心圆：血栓近端需累及肺动脉主干、叶或至少3个段，且远端不超过亚段入口；

2.血流动力学同心圆：PVR4.0Wood单位且肺血管阻力可逆性试验（吸入NO+静注腺苷）下降≥20%；

3.团队同心圆：需同时满足“年PEA量≥40例、院内死亡率4%、ECMO备用、24小时即时再干预通道”。

指南把“亚段入口”写进条文，并给出术中冰冻切片模板：若远端看到“终末段”机化血栓伴内膜纤维化，即可终止剥离，减少肺出血与再灌注肺水肿。

六、介入与药物联合：球囊肺动脉成形术（BPA）“三步走”

对不能手术或术后残余/复发肺高压，指南把BPA细化为“三步”：

1.一步：小直径球囊（≤4mm）开通亚段，每次限2支血管，间隔2周；

2.二步：中直径（6-8mm）扩张叶动脉，每次限1支，间隔4周；

3.三步：大直径（10-12mm）优化主干