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冠心病患者的个案护理

目录

CATALOGUE

01

患者评估

02

护理诊断

03

护理计划制定

04

护理干预实施

05

监测与评价

06

出院与随访

PART

01

患者评估

病史与基本信息收集

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既往病史

详细询问患者是否有高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史，以及既往心脏手术或介入治疗记录，为制定护理计划提供依据。

了解患者直系亲属中是否有冠心病、心肌梗死或猝死等心血管疾病史，评估遗传风险对当前病情的影响。

家族遗传史

生活习惯调查

记录患者的饮食偏好（如高盐、高脂饮食）、吸烟史、饮酒频率及运动习惯，分析生活方式对冠心病的潜在影响。

用药史核查

整理患者当前服用的药物清单，包括降压药、降脂药、抗血小板药物等，避免后续治疗中的药物相互作用。

症状与体征分析

典型胸痛特征

评估患者胸痛的性质（如压榨性、闷胀感）、持续时间、放射部位（如左肩、下颌）及诱发因素（如劳累、情绪激动），鉴别稳定性与不稳定性心绞痛。

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伴随症状观察

记录患者是否伴有呼吸困难、恶心、出汗、头晕等症状，辅助判断心肌缺血严重程度及并发症风险。

生命体征监测

定期测量血压、心率、血氧饱和度，关注心律是否规整，排查是否存在心律失常或心力衰竭体征。

体格检查重点

检查颈静脉充盈度、肺部啰音、下肢水肿等，评估心脏功能及体液潴留情况。

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风险因素评估

不可控因素分析

结合患者年龄、性别及遗传背景，识别非干预性风险因素，如男性或绝经后女性冠心病发病率较高。

可控危险因素筛查

重点评估吸烟、肥胖、缺乏运动、压力过大等可干预因素，制定针对性健康管理方案。

代谢指标评估

通过血脂（LDL-C、HDL-C）、血糖（空腹及餐后）、尿酸等实验室数据，量化代谢异常对冠脉病变的贡献度。

心理社会因素

调查患者的焦虑、抑郁情绪及社会支持系统，心理应激可能加剧心肌缺血，需纳入整体护理计划。

PART

02

护理诊断

主要护理问题识别

胸痛与心肌缺血相关

患者因冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌供血不足，表现为持续性或间歇性胸痛，需评估疼痛频率、强度及诱发因素。

活动耐力下降与心功能减退相关

焦虑与疾病不确定性相关

患者因心脏泵血功能受限，日常活动易出现气促、乏力，需制定渐进式活动计划并监测耐受性。

患者对病情进展、治疗预后存在担忧，需通过心理疏导和健康教育缓解情绪压力。

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急性心肌梗死风险

心肌缺血可引发室性早搏、房颤等心律失常，需配备除颤设备并定期评估心率节律。

心律失常风险

心力衰竭风险

长期心肌缺血导致心室重构，可能引发肺水肿或体循环淤血，需控制液体摄入量及监测体重变化。

冠状动脉完全闭塞可能导致心肌坏死，需密切监测心电图动态变化及心肌酶谱指标。

潜在并发症判断

优先处理血压、心率、血氧等关键指标异常，确保血流动力学稳定。

强调抗血小板药物、他汀类药物及β受体阻滞剂的规范服用，避免擅自停药或调整剂量。

制定低盐低脂饮食计划、戒烟限酒方案及个性化运动处方，降低危险因素影响。

培训家属掌握急救技能（如心肺复苏）及日常照护要点，构建家庭-医疗协同护理网络。

患者需求优先级排序

生命体征稳定性维护

药物依从性管理

生活方式干预指导

家属支持系统强化

PART

03

护理计划制定

短期目标设定

缓解急性症状

通过药物管理和氧疗等措施，快速缓解患者胸痛、呼吸困难等急性症状，确保生命体征稳定。

通过抗血小板药物、硝酸酯类药物等治疗手段，减少心肌缺血程度，降低心肌耗氧量。

密切监测患者心电图、血压等指标，及时发现并处理心律失常、心力衰竭等潜在并发症。

针对患者因急性发病产生的焦虑、恐惧情绪，提供心理疏导和健康教育，增强治疗信心。

改善心肌供血

预防并发症

心理支持

指导患者进行适度运动（如步行、太极拳等），改善心肺功能，逐步恢复日常活动能力。

提高生活质量

通过戒烟、限酒、低盐低脂饮食等行为干预，减少冠心病复发和心血管事件的发生率。

降低再发风险

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通过长期用药（如他汀类药物、β受体阻滞剂等）和生活方式干预，控制血脂、血压、血糖水平，减缓动脉粥样硬化进程。

延缓疾病进展

帮助患者制定个性化的健康管理计划，包括定期复查、药物依从性监督及自我监测技能培训。

建立健康管理习惯

长期目标制定

干预措施选择

根据患者病情选择抗凝、抗血小板、降脂、降压等药物，并定期评估疗效与副作用，及时调整用药。

药物治疗方案

制定低胆固醇、低饱和脂肪、高纤维的饮食方案，控制总热量摄入，避免高盐高糖食物。

通过一对一讲解或小组课程，普及冠心病危险因素、症状识别及应急处理知识，提升患者自我管理能力。

饮食指导

结合患者心肺功能评估结果，设计渐进式有氧运动方案，如每周3-5次、每次30分钟的中等强度运动。

运动康复计划

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健康教