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过敏试验检查记录

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检品名称

规格

批号

剂型

供样单位

实验动物来源及批号

检验日期

观察终结日期

检验依据

质量标准

供试品稀释及制备：

给药途径：

致敏：腹腔注射；激发：耳静脉注射。

给药剂量：

致敏剂量：0.5ml/只；激发剂量：1ml/只。

豚鼠体重标准：250~350g

致敏

激发

编号

首次致敏时

体重（g）

激发前

体重（g）

月日

观察结果

月日

观察结果

月日

观察结果

月/日

观察情况

结果判断标准

静脉注射供试品溶液30分钟内，不得出现过敏反应。如在同一只动物上出现竖毛、发抖、干呕、连续喷嚏3声、连续咳嗽3声、紫癜和呼吸困难等现象中的2种或2种以上者，或出现二便失禁、步态不稳或倒地、抽搐、休克、死亡现象之一者，判定供试品不符合规定。

备注

观察结果正常时打“√”；观察结果异常时打“×”，并在此备注栏中描述异常情况。

结论

符合规定□不符合规定□

检验人/日期

复核人/日期