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2）间接原因现场管理上的失误。动火作业应严格按照HSE体系要求执行，从直接原因分析来看，现场的监督管理存在一定的问题；风险分析不足，对于作业环境中存在的其他作业应进行分析，充分识别相互间的影响，并对可能存在的风险进行控制或停止其中的某项作业；作业人员和现场管理人员对动火作业风险的识别能力不够，培训不到位案例四：珠海终端热油泵火灾事件简要描述：

2007年12月5日20：30，一名生产操作在现场巡检时，发现热媒炉保有火光反射，迅速赶到现场，发现导热油泵P-3501A连轴器处冒出约2厘米长火焰，他立即用对讲机通知中控室，并就近取干粉灭火器将已长至10厘米左右的火苗扑灭（火在瞬间即被扑灭）。20：32左右，生产监督和安全监督赶到现场，立即组织实施隔离（工艺和电气）等措施，等设备完全冷却后，清理现场并恢复至安全状态。?动火作业管理目录一、目的和范围二、职责三、工作内容四、相关文件五、案例分析为了做好动火作业过程中人员安全、防火和防爆等工作，并为相关人员提供动火作业的健康安全环保指导，确保作业顺利进行，特制定本规定。本规定适用于在天津分公司所辖区域（尤其是危险区域）内进行的电、气焊接与切割作业，打磨作业，烘、烤等能直接或间接产生明火的热工作业。一、目的和范围2.1现场监督（“工作”中规定）负责对动火作业进行管理。2.2现场单位的作业人员按本规定的要求实施动火和监护。二、职责3.1危险区的分类3.1.1生产设施、作业设施应按照设计规范划分危险区，现场认为需要按照危险区管理的区域也可以划为危险区；3.1.2设施中除危险区以外的区域为安全区。三、工作内容3.2作业前的准备3.2.1生产设施、作业设施在安全区进行的动火作业，由作业负责人将有关情况向总监进行说明，由总监确定该作业是否需要开具“热工作业”，对需要开具的应按照“HSE/WA-201工作”办理相关手续，作业监护的要求可以由现场监督确定；对于在安全区不开具的热工作业现场应有严格的安全管理制度和防范措施，并经设施总监认可。3.2.2危险区的动火作业应申请“热工作业”，按照工作要求进行办理，动火作业必须要由有资格证的监护人在场监护，动火作业相关人员的职责与权限见“HSE/WA-201工作”。3.2.3现场监督应确认焊接、切割工具是否符合要求，请参见“HSE/WA-313压缩气体和工业气瓶的安全管理”。三、工作内容3.2.4施工单位应配备两台以上便携式可燃气体探测仪，如果是在限制空间内实施动火作业，且需要控制氧气含量时，还应配备两台以上便携式氧气测试仪。3.2.5现场监督应组织检查平台（厂）消防、报警及逃生系统并能够确定其为正常状态。3.2.6施工单位在危险区作业时应使用防爆工具和设备。3.2.7施工单位所用遮挡物（如帆布、隔板等应由非可燃物材料制成）、消防设备及器材应由现场监督和安全监督确认。三、工作内容3.2.8施工单位应按照分公司健康安全环保管理的相关规定，妥善、及时地清除动火现场可燃物、积水、障碍物。3.2.9动火监护人应对动火现场可燃气体进行测试，其含量应小于爆炸极限下限的20％。3.2.10由设施总监（平台长、钻井监督）根据其动火作业的危险性通知水手长将值班船起锚，在距动火现场1海里以内巡航待命。3.2.11现场作业人员应穿戴好符合要求的劳动保护用品。三、工作内容3.3作业健康安全环保管理3.3.1作业负责人根据需要设置警告牌或用护栏围上（或用绳索拦起来），防止无关人员进入；当在高处作业时，对下方做必要的防护。3.3.2在作业前，根据作业需要严格执行“HSE/WA-203隔离与锁定管理”的有关规定。3.3.3作业负责人负责采取有效防护措施，避免焊接和切割的弧光辐射和飞溅火花对人员造成伤害；现场产生的废弃物应按“HSE/WA-403废弃物管理”的相关规定予以处置。三、工作内容3.3.4在动火作业开始前，作业负责人报告中控，由中控值班人员通过广播告知现场的所有人员准备进行动火作业。现场所有人员应停止可能对动火作业健康安全环境行为构成威胁的工作，例如：取样、排放、扬尘、洒落等。3.3.5在风级达到6级以上时应停止动火作业，特殊情况应由施工单位负责人和现场监督（安全监督参与）共同识别和分析风险后制定相应的控制措施。三、工作内容3.4动火健康安全环保要求3.4.1基本要求1）非防爆电气设备应放置在现场的安全场所（由现场监督指定，必要时由安全监督指定）。2）电焊把线及乙炔、氧气管线无接头，应完好无损。3）气管线和气瓶嘴必须用专用接头连接，使用乙炔气瓶时要安装回火防止器。4）氧气瓶、乙炔气瓶离动火现场的