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混合痔手术详细医疗记录范文

患者基本信息

*姓名：张三

*性别：男

*年龄：四十余岁

*住院号：ZY0000

*科室：肛肠外科

*床号：12床

*入院日期：某年某月某日

*出院日期：某年某月某日

*手术日期：某年某月某日

一、术前记录

1.1主诉

反复便血伴肛门肿物脱出数年，加重伴疼痛数日。

1.2现病史

患者缘于数年前无明显诱因下出现大便带血，色鲜红，多为便时滴血或便纸带血，量不多，偶有较多便血。伴肛门内肿物脱出，初起肿物较小，排便时脱出，便后可自行回纳。近年来肿物逐渐增大，脱出渐频，便后需用手托回，偶有无法回纳情况。伴有肛门坠胀感，偶有疼痛，尤以排便及劳累后明显。曾于当地医院就诊，诊断为“混合痔”，予药物保守治疗（具体药物及剂量不详），症状时好时坏。数日来，因饮食不节，上述症状加重，肛门肿物脱出后无法回纳，伴明显疼痛，行走及坐卧均感不适，便血较前增多，为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“混合痔”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。

1.3既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

1.4个人史

生于原籍，久居本地。无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认冶游史。否认疫区接触史。

1.5婚育史

已婚，育有一子，配偶及子女体健。

1.6家族史

父母体健。否认家族性遗传病史。

1.7体格检查

*一般情况：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

*专科检查：（膀胱截石位）肛门外观：肛门居中，肛缘可见多个大小不等的皮赘及曲张静脉团，以3、7、11点为著，部分内痔脱出肛外，呈暗紫色，质软，表面黏膜充血、水肿，少许糜烂及血迹。指诊：肛门括约肌功能正常，肛内未触及明显硬性肿块及狭窄，直肠前、后壁光滑，指套退出时可见染血。肛门镜检查：齿线上方3、7、11点可见紫红色痔核隆起，质软，表面黏膜充血，部分糜烂，与肛缘相应外痔相连。

1.8辅助检查

*血常规、尿常规、粪常规+潜血：未见明显异常。

*凝血功能：PT、APTT、INR均在正常范围。

*肝肾功能、电解质、血糖、血脂：未见明显异常。

*感染标志物（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）：均为阴性。

*心电图：窦性心律，大致正常心电图。

*胸部X线片：未见明显异常。

1.9初步诊断

混合痔（环状混合痔）

1.10诊断依据

1.主诉：反复便血伴肛门肿物脱出数年，加重伴疼痛数日。

2.专科检查：肛缘可见多个外痔皮赘及曲张静脉团，部分内痔脱出，肛门镜下见齿线上方3、7、11点内痔核隆起，与外痔相连。

3.辅助检查：血常规等未见明显手术禁忌。

1.11鉴别诊断

1.直肠癌：患者虽有便血，但直肠癌多为暗红色血便，常伴有黏液、脓血，大便习惯改变，指诊可触及质硬、凹凸不平的肿块，本例指诊未触及肿块，肛门镜下亦未见直肠占位性病变，可基本排除，必要时可行肠镜检查明确。

2.直肠息肉：直肠息肉也可引起便血及脱出，但息肉多为单个或多个带蒂的肿物，质地中等，活动度好，本例所见为典型痔核表现，与之不符。

3.肛裂：肛裂以排便时肛门剧烈疼痛、便血（鲜血，量少）、便秘为主要表现，检查可见肛管皮肤裂伤，本例患者虽有便血，但疼痛非肛裂特有的周期性疼痛，且肛门外观及指诊未发现肛裂创面，故不考虑。

1.12术前讨论及手术指征

患者诊断明确为混合痔，病史较长，症状反复发作，经保守治疗效果不佳，目前内痔脱出明显，伴出血、疼痛，严重影响患者生活质量，具备手术指征。患者一般情况良好，无明显手术禁忌症，各项术前检查已完善，拟在椎管内麻醉下行混合痔外剥内扎术。

1.13手术方案

混合痔外剥内扎术（Milligan-Morgan术）

1.14麻醉方式

椎管内麻醉（腰硬联合麻醉）

1.15术前准备

1.完善相关术前检查，排除手术禁忌症。

2.术前一日晚予以清洁灌肠，或口服缓泻剂进行肠道准备。

3.术区皮肤准备