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大修前事故案例教育培训及挂牌上锁培训题及答案

一、大修前典型事故案例分析

案例1：某化工厂反应器检修机械伤害事故

2022年8月，某化工厂进行年度大修，计划对2号反应器内部搅拌装置进行更换。当日14时，维修班组班长张某安排员工李某、王某进入反应器作业。李某负责拆卸搅拌轴固定螺栓，王某配合传递工具。作业前，张某未按规定对反应器动力源（电机）执行挂牌上锁（LOTO）程序，仅口头告知中控室“暂停电机操作”。15时30分，中控室新来的实习操作员误触电机启动按钮，反应器搅拌轴突然转动，李某右手被卷入旋转部位，造成右手腕粉碎性骨折、三根手指离断。

直接原因：未执行挂牌上锁程序，电机未上锁、未挂牌，动力源未有效隔离；中控室操作员误触启动按钮。

间接原因：

1.维修班组安全意识薄弱，未将“口头通知”与“挂牌上锁”区分，违反“能量隔离必须物理上锁”的基本原则；

2.企业大修前安全培训缺失，新员工（中控实习员）未接受LOTO专项培训，不了解检修期间设备操作的禁止性要求；

3.现场安全监督缺位，安全员未检查能量隔离措施落实情况即允许作业。

教训与改进：

-强制要求所有能量隔离（电气、机械、液压等）必须执行“锁具+标牌”双确认，禁止依赖口头沟通；

-大修前对全体参与人员（包括中控、维修、巡检）开展LOTO专项培训，明确“谁上锁、谁解锁”原则；

-增设设备检修状态标识牌（如“检修中，禁止操作”），与LOTO标牌形成双重警示。

案例2：某钢铁厂起重机检修触电事故

2023年3月，某钢铁厂炼钢厂计划对3号桥式起重机进行电气系统大修。维修电工陈某、赵某负责更换控制箱内老化线路。作业前，陈某在配电房断开起重机主电源断路器，并悬挂“有人工作，禁止合闸”标牌，但未使用个人锁具锁定断路器操作手柄（仅用挂锁锁住配电柜门）。10时15分，巡检工刘某因其他设备故障需要临时借用配电房内工具，未检查标牌直接打开柜门，误触断路器合闸按钮，导致控制箱带电，赵某右手接触带电线路，发生380V触电，经抢救无效死亡。

直接原因：未对断路器操作手柄单独上锁，仅锁配电柜门无法防止误触；巡检工未执行“操作前检查”程序，误合断路器。

间接原因：

1.维修人员对“能量隔离”理解片面，认为锁配电柜门等同于隔离，未针对具体设备的动力源（断路器）实施独立上锁；

2.企业LOTO制度未明确“多能量源隔离”的具体要求（如电气、机械能量需分别上锁）；

3.现场未设置“检修区域警戒带”，巡检工未意识到配电房内有检修作业。

教训与改进：

-修订LOTO操作规范，要求对每个独立能量源（如断路器、阀门、开关）单独上锁，禁止“一锁管多源”；

-检修区域需设置警戒带、反光锥，与其他作业区域物理隔离；

-推行“能量隔离清单”制度，作业前由维修人员、监护人共同核对隔离点并签字确认。

案例3：某水泥厂管道清堵高处坠落事故

2021年11月，某水泥厂窑尾预热器管道因结皮堵塞，需进行人工清堵。维修主管孙某安排员工周某、吴某搭建脚手架，登高至12米平台作业。作业前，孙某仅关闭管道上方喂料阀，但未对阀门执行上锁（仅用铁丝缠绕手柄）；同时，未对管道内残留物料的重力势能进行评估（管道内有0.5吨积料）。14时，周某使用钢钎撬动结皮时，积料突然滑落，冲击管道内气流，导致喂料阀被气流冲开，大量生料从管道上方涌出，周某因站立不稳从脚手架跌落，造成腰椎骨折、颅内出血。

直接原因：未对喂料阀执行上锁，仅用铁丝缠绕无法防止阀门意外开启；未评估重力势能等非机械能量源，未采取额外隔离措施（如加装盲板）。

间接原因：

1.企业LOTO培训仅覆盖电气、机械能量，忽视重力、压力等“其他能量”的隔离要求；

2.维修主管未执行“能量隔离验证”步骤（如关闭阀门后未手动确认是否完全闭合）；

3.作业人员未佩戴全身式安全带（仅佩戴腰部安全带），脚手架未设置防护栏。

教训与改进：

-扩展LOTO覆盖范围，明确“所有可能释放能量的来源”（包括重力、压力、热力等）均需隔离；

-增加“能量隔离验证”环节，通过“测试设备是否完全停止、阀门是否关闭严密”等方式确认隔离有效性；

-高处作业强制要求佩戴全身式安全带并挂设至固定点，脚手架必须设置1.2米高防护栏。

二、挂牌上锁（LOTO）专项培训题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.挂牌上锁（LOTO）的核心目的是：

A.防止设备被盗

B.隔离危险能量，防止意外启动

C.标识设备归属

D.记录检修时间

答案：B

2.以下哪项不属于“危险能量源”？

A.电气系统的电压

B.管道内的压力