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2026年村卫生室慢病工作计划范文

为进一步提升村卫生室对慢性病患者的管理与服务水平，有效控制慢性病的发展，改善患者生活质量，结合本村实际情况，特制定2026年村卫生室慢病工作计划。

工作目标

1.全面掌握本村慢性病患者的基本信息，建立完善、准确的慢性病患者健康档案，确保建档率达到98%以上，档案合格率达到95%以上。

2.提高慢性病患者的规范管理率，高血压患者规范管理率达到90%以上，糖尿病患者规范管理率达到85%以上。

3.加强对慢性病患者的健康随访，高血压患者年度健康随访次数不少于4次，糖尿病患者年度健康随访次数不少于4次，随访表完整率达到98%以上。

4.增强慢性病患者的自我健康管理能力，使其对慢性病防治知识的知晓率达到90%以上，健康行为形成率达到80%以上。

5.降低慢性病的发病率和并发症发生率，提高患者的生活质量，减少因慢性病导致的致残率和死亡率。

工作措施

加强组织管理

1.成立以村卫生室负责人为组长的慢性病管理工作小组，明确小组成员的职责分工，确保慢性病管理工作的顺利开展。

2.定期召开慢性病管理工作会议，总结工作经验，分析存在的问题，制定改进措施，不断完善慢性病管理工作机制。

开展摸底调查

1.利用多种渠道，如入户调查、健康体检、门诊就诊等，对本村居民进行全面的慢性病筛查，掌握慢性病患者的基本信息、患病情况、治疗情况等。

2.对筛查出的慢性病患者进行登记造册，建立慢性病患者管理台账，为建立健康档案和开展随访服务提供依据。

建立健康档案

1.为每位慢性病患者建立一份规范、完整的健康档案，档案内容包括个人基本信息、健康体检表、慢性病随访记录表等。

2.采用信息化管理手段，将慢性病患者的健康档案信息录入电子健康档案系统，实现档案的动态管理和共享。

3.定期对健康档案进行更新和维护，确保档案信息的准确性和完整性。

落实随访服务

1.按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行定期随访。随访内容包括测量血压、血糖、体重等生理指标，了解患者的症状、服药情况、生活方式等，并给予健康指导和用药建议。

2.随访方式可采用上门随访、电话随访、门诊随访等多种形式，确保随访工作的质量和效果。

3.对随访过程中发现的病情不稳定患者，及时转诊至上级医疗机构进行进一步的诊断和治疗，并跟踪随访转诊后的治疗情况。

加强健康指导

1.针对慢性病患者的不同情况，制定个性化的健康指导方案，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调节等方面。

2.通过举办健康知识讲座、发放宣传资料、开展咨询活动等形式，向慢性病患者和村民普及慢性病防治知识，提高他们的自我保健意识和能力。

3.定期对慢性病患者进行健康评估，根据评估结果调整健康指导方案，确保健康指导的针对性和有效性。

开展综合干预

1.与上级医疗机构建立紧密的协作关系，为慢性病患者提供双向转诊、预约挂号、远程会诊等服务，方便患者就医。

2.结合中医药特色优势，为慢性病患者提供中医药适宜技术服务，如针灸、推拿、按摩、中药调理等，提高慢性病的防治效果。

3.鼓励慢性病患者积极参与体育锻炼和康复训练，组织开展适合慢性病患者的体育活动和康复项目，如太极拳、八段锦、康复操等。

强化质量控制

1.建立健全慢性病管理工作质量控制制度，定期对慢性病管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。

2.接受上级卫生行政部门和专业机构的监督检查和考核评估，对考核中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，确保慢性病管理工作质量和服务水平不断提高。

具体工作安排

第一季度（1-3月）

1.制定年度慢性病管理工作计划，明确工作目标、任务和措施。

2.组织村卫生室工作人员参加上级举办的慢性病管理业务培训，提高业务水平和服务能力。

3.开展慢性病筛查工作，对本村居民进行全面的健康体检，重点筛查高血压、糖尿病等慢性病患者。

4.为筛查出的慢性病患者建立健康档案，录入电子健康档案系统。

5.举办第一期慢性病防治知识讲座，向村民普及慢性病防治知识。

第二季度（4-6月）

1.对建档的慢性病患者进行第一次随访，了解患者的病情变化、服药情况和生活方式等，给予健康指导和用药建议。

2.开展慢性病患者健康评估工作，根据评估结果制定个性化的健康指导方案。

3.加强与上级医疗机构的协作，为病情不稳定的慢性病患者提供双向转诊服务。

4.组织开展中医药适宜技术服务，为慢性病患者提供针灸、推拿、按摩等中医药治疗。

5.举办第二期慢性病防治知识讲座，重点讲解慢性病的饮食调养和运动康复知识。

第三季度（7-9月）

1.对慢性病患者进行第二次随访，测量血压、血糖等生理指标，了解患者的治疗效果和依从性，调整治疗方案。

2.开展慢性病患者健