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医院感染控制计划书及执行方案

前言：医院感染控制的基石与使命

医院，作为守护生命健康的重要场所，其自身的安全保障体系尤为关键。医院感染（以下简称“院感”）不仅直接影响患者的治疗效果与康复进程，增加医疗负担，甚至可能危及患者生命，同时也对医护人员的职业安全构成潜在威胁，并关乎医院的声誉与可持续发展。因此，构建科学、系统、高效的医院感染控制体系，是每一家负责任医疗机构的核心任务与不懈追求。本计划书及执行方案旨在结合本院实际，借鉴国内外先进经验，全面提升我院感染控制管理水平，为患者提供更安全、更优质的医疗服务。

一、总则

（一）指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为根本遵循，坚持“预防为主、防治结合”的方针，将患者安全置于首位，强化全员感控意识，健全组织架构，完善制度流程，落实防控措施，持续质量改进，最大限度降低医院感染发生风险。

（二）基本原则

1.系统性原则：将院感控制融入医院管理各个环节，形成全院参与、多部门协作的工作格局。

2.科学性原则：依据循证医学证据，采用科学方法开展监测、评估与干预。

3.实用性原则：结合本院规模、专科特点及实际工作情况，制定切实可行的措施与流程。

4.持续改进原则：建立常态化监测与反馈机制，定期评估效果，不断优化感控制度与实践。

5.全员参与原则：强化各级各类人员的感控职责，提升全员感控知识与技能水平。

（三）工作目标

1.显著降低重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、血液透析中心等）及重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）的医院感染发生率。

2.提高手卫生依从性至较高水平，确保消毒灭菌合格率达到相关标准。

3.有效控制多重耐药菌的传播与扩散。

4.提升医护人员职业暴露的预防与应急处置能力。

5.建立健全院感暴发的预警、报告与应急处置机制。

6.使全院员工院感知识知晓率及相关技能掌握率达到预期标准。

二、组织架构与职责

（一）医院感染管理委员会

由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备等相关科室负责人及临床科室代表。

主要职责：

*审定医院感染管理规章制度和年度工作计划。

*统筹协调全院感染控制工作，研究解决重大院感问题。

*定期召开会议，听取工作汇报，评估工作成效。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

作为委员会的常设办事机构，负责日常院感管理工作。

主要职责：

*拟定和组织实施院感管理工作计划及相关制度。

*开展院感监测、风险评估与流行病学调查。

*对全院感控工作进行技术指导、监督检查与考核评价。

*组织开展院感知识培训与健康教育。

*负责院感暴发事件的报告、调查与控制。

*参与抗菌药物临床应用的管理与监督。

（三）科室感染管理小组

各临床、医技科室成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控员组成。

主要职责：

*落实医院感控制度与措施，制定本科室具体实施细则。

*组织科内人员学习感控知识，开展科内自查与整改。

*监测本科室院感病例，及时上报并协助调查。

*负责本科室消毒灭菌效果的监测与管理。

（四）各级各类人员职责

*医务人员：严格执行各项感控制度和操作规程，做好自我防护，主动报告院感病例和职业暴露。

*后勤保障部门：负责医疗环境清洁、医疗废物收集处置、消毒灭菌物品供应等保障工作。

*设备管理部门：负责医疗设备的维护保养，确保其符合感控要求。

三、感染风险管理

（一）监测与评估

1.全面综合性监测：常规监测住院患者医院感染发病率、感染部位分布等。

2.目标性监测：针对重点部门（如ICU、手术室）、重点人群（如免疫低下患者）、重点操作（如呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）开展目标性监测，收集详细数据，分析危险因素。

3.环境卫生学监测：定期对空气、物体表面、医护人员手、消毒灭菌物品等进行采样监测。

4.抗菌药物使用监测：监测抗菌药物使用率、使用强度、联合用药等情况，评估其合理性。

5.风险评估：定期对各科室、各环节进行院感风险评估，确定高风险点，为制定干预措施提供依据。

（二）预警与干预

1.建立院感监测数据的分析、反馈与预警机制，对异常数据及时通报相关科室。

2.针对监测和评估发现的高风险因素，制定并实施有效的干预措施，如改进操作流程、加强培训、优化环境等。

3.对干预效果进行追踪评价，确保措施有效。

（三）重点环节控制

1.手卫生：完善手卫生设施（洗手池、速干手消毒剂、擦手纸等），加强宣传教育与监督，提高手卫生依从性。

2.消毒与灭菌：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保灭菌效果合格。规范使用化学消毒剂，掌握其性能、浓度、作