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汇报病例

张建军，男性，42岁，住院号：543693

患者于-9-2521：00左右无显著诱因突然自觉头痛、左

侧肢体力弱，无肢体抽搐，无呕吐，家人发觉后急送往

当地医院，急查头颅CT示左侧基底节区片状高密度影

，诊疗“脑出血”给予输液治疗，于-09-2523：00左

右患者出现意识加深，为求深入诊治急诊转入我院，急

诊会诊观察左侧瞳孔散大，对光反射消失，复查头颅

CT示左侧基底节区出血较前增多。急诊行脑内血肿去

除及去骨瓣减压术，手术顺利，术后给予气管切开，通

畅呼吸道，给予止血、抗感染、降血糖、促进神经功效

恢复等治疗。患者意识呈中昏迷状态，肺部感染严重，

给予加强化痰并结合痰培养结果加强抗感染治疗；12

月5日患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引流术，现患

者病情渐平稳。

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诊疗：

首次入院诊疗

1.脑出血基底节区左；

2.脑疝；

3.高血压Ⅲ级极高危;

4.糖尿病

现行诊疗

1.脑出血术后恢复期；

2.手术后颅骨缺损；

3.气管造口状态；

4.高血压Ⅲ级极高危；

5.胸腔积液

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护理查体：

T36.7P86R18BP134/87

患者神志呈中昏迷状态，双侧瞳孔不等

大，左侧直径3.0mm，右侧直径2.0mm，

对光反射均消失。GCS评分为6分。左侧额

颞顶局部颅骨缺如，骨窗张力中等。四肢肌

力无法检验。阳性体征：双侧巴氏征阳性，

全身消瘦显著，颈部抵抗，阵发性肌张力增

高。

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试验室检验

1）痰细菌培养示鲍曼氏不动杆菌

2）白蛋白：26.7g/L(40-55g/L)。

3）C反应蛋白CRP：38.27mg/L(0-8mg/L)

C反应蛋白定义：

指在机体受到感染或组织受损伤时血浆中

一些急剧上升蛋白质（急性蛋白）。CRP升

高与感染程度正相关。

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当前医嘱及既往史：

当前医嘱

按神经外科常规护理，一级护理，匀浆饮食

(300mL，6/日)，给予抗炎、化痰、补充

蛋白、降糖、营养、辅助神经功效恢复等药品

治疗。

既往史

有高血压、糖尿病史，无手术、外伤史，否定

药品过敏史及输血史。

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术前CT

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术后CT

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-9-27-11-29

胸

片