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2025年儿科常见病护理协议（家庭用药提醒）

甲方（患儿监护人）：_________，性别：______，身份证号/护照号：_________，联系方式：_________，与患儿关系：_________

乙方（提供护理指导的医疗机构）：_________

鉴于甲方之子女_________（性别：______，出生日期：______，身份证号/出生证明号：_________）因患儿科常见病需在家进行康复护理及药物治疗，甲乙双方本着平等自愿、安全第一的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条患者信息及病情概述

1.1患儿基本信息：姓名：_________，年龄：______岁______月，体重：______公斤。

1.2诊断结果：经乙方医生诊断，患儿目前主要诊断为：_________（具体病名及分期分级）。

1.3当前治疗方案：根据乙方医生处方，患儿需在家继续执行的药物治疗方案包括但不限于：

药物一：名称_________，规格_________，剂量_________，用法_________，每日/每次剂量_________，服用次数_________，疗程_________，禁忌/注意事项_________。

药物二：名称_________，规格_________，剂量_________，用法_________，每日/每次剂量_________，服用次数_________，疗程_________，禁忌/注意事项_________。

（以下可继续列出其他药物）

1.4非药物治疗措施：包括休息、饮食、补水、物理降温、鼻腔护理、皮肤护理等方面的具体指导要求：_________。

第二条家庭护理指导

2.1病情监测：甲方承诺在家期间负责监测患儿的以下指标，并按要求记录：

体温：每日测量_________次，记录_________点数值，特别注意_________℃以上或_________℃以下情况。

呼吸：观察呼吸频率是否增快（如月龄1岁_________次/分钟，1-3岁_________次/分钟，3岁_________次/分钟）。

脉搏：必要时测量，异常情况_________。

精神状态：注意患儿是否精神萎靡、烦躁不安、嗜睡或出现惊厥等。

症状变化：详细记录咳嗽、咳痰、流涕、鼻塞、呕吐、腹泻、皮疹等主要症状的频率、性质、程度变化。

2.2生活管理：

休息：保证患儿充足的睡眠，避免剧烈活动，建议卧床休息_________天。

饮食：提供清淡、易消化、营养均衡的饮食，鼓励多饮水，每日饮水量约_________毫升，避免生冷、油腻、刺激性食物，具体饮食建议：_________。

补水：对于腹泻/发热患儿，强调补充口服补液盐/清淡汤汁的重要性。

个人卫生：保持患儿皮肤清洁干燥，勤换衣物，根据病情需要采取佩戴口罩、勤洗手等措施。

2.3病情观察与记录：甲方需建立简易病程记录，记录每日体温、主要症状、用药情况、家长观察到的重要变化，以及乙方医生要求记录的其他信息。

第三条家庭用药管理

3.1家庭用药清单：甲方确认家中存放用于治疗患儿疾病的药物包括：

药物一：名称_________，规格_________，数量_________，有效期至_________。

药物二：名称_________，规格_________，数量_________，有效期至_________。

（以下可继续列出其他药物）

3.2用药指导：

严格遵照乙方医生开具的处方执行用药，不得自行增减剂量或改变用法。

药物一：用法_________，即_________（详细说明，如：用温水送服，饭后_________分钟服用），每日/每次剂量_________，每日总剂量不超过_________，疗程共_________天。禁忌：_________。不良反应：注意观察_________。储存：_________。

药物二：用法_________，即_________，每日/每次剂量_________，每日总剂量不超过_________，疗程共_________天。禁忌：_________。不良反应：注意观察_________。储存：_________。

（以下可继续列出其他药物的具体用药指导）

所有药物使用前请仔细阅读说明书。

3.3用药安全提醒：

严格按剂量用药，儿童用药必须根据体重或年龄计算，不可随意给成人药物。

建立独立的儿童用药存储空间，确保药物存放安全，防止儿童误服。

不得使用过期、变质的药物。

如需使用非处方药，必须先咨询乙方医生或药师意见，避免重复用药