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医院病历管理制度

一、概述

病历是医疗机构医疗服务过程中的重要文书。医院病历管理制度是规范病历书写、整理、保管、利用和归档的规则，具有保护医疗机构医疗服务质量和病人合法权益的重要作用。本文将从病历管理的标准化、实时化、全面化和常态化四个方面进行阐述。

二、标准化管理

病历必须要规范书写，医护人员必须按照行业标准及医院规定的病历书写要求填写病案首页、病程记录、诊断证明、医嘱等。为了保证病历的真实性和规范性，医院应设立病历审核专职岗位，由专业人员负责病历审核、指导、纠错、签字、加盖公章等审核工作。同时，医院还应定期对病历进行质量检测，及时发现和纠正不规范病历记录。

三、实时化管理

医院病历管理应具备实时性，即医疗工作人员应该在诊疗过程中即时记录相关诊治情况，实现病历的实时书写和实时审核。为了保障病历的实时性及时性，医院可采用电子病历系统进行管理，将病历记录、审核和归档工作有机地结合起来。病历应采用电子签名或密集字方式签名，保证实时电子记录的合法性和真实性。

四、全面化管理

病历是医疗机构医疗服务的核心产物，是医生及其他医护人员工作的记录，与治愈疾病及保障患者一切权益息息相关。作为一系列有重要法律意义的文书，医院病历必须做到全面化管理，确保病历的完整性和真实性。为达到全面化管理的目标，医院应建立健全病历管理制度，严格控制病历按流程和操作标准进行管理，实现病历记录、审核、归档等全过程的监管和管控。

五、常态化管理

医疗服务过程中的病历应该作为一个长期的服务过程，进行常态化的管理，形成长期性的有效记录。医院应当严格按照规定时间对病历进行归档，规定病历的保管和保密工作，并努力通过管理手段排除病历记录失真、遗漏或误证等情况。同时，医护人员应该经常检查病历记录的归档状态，减少病历管理中的冗余信息或重复操作，建立完善的病历介质保护机制。

六、总结

医院病历管理制度是医疗机构运行的重要规章制度。通过制定标准化、实时化、全面化和常态化管理模式，能够有效防范各种医疗纠纷，同时培养医护人员合法记录和诊治的好习惯，充分提高医护人员的专业素质和服务水平。医院应该切实落实医疗安全、治愈疾病、保障患者等法定职责，使医疗工作人员的工作有效而安全地开展。