交大二院皮肤病历书写规范rjw.pptVIP

渭南海成医院

2016.1;病历书写规范—病历的价值;病历医学价值;病历法律价值;病历书写规范—如何写好病历（基础）;（一）打好医学基本功;（二）最基本的书写要求;（三）最基本的医学素质;前提：转变认识;（一）注意病历上的签名;（二）病历修改方式符合规范;（三）书写内容要有法律敏感性;（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。

原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。;（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。;1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

;4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。;（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

;（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有??工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。

;婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

生育史记录方式如下：

足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数

月经史记录方式如下：

初潮年龄绝经年龄或末次月经日期

;家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。

如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。;（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。;（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。;（九）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。;书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。;日常病程记录的主要内容：

1、病情的变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠，大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析以生的原因；有无并发症及可能原因。

2、三级医师查房记录。

3、对原诊断的修改入新诊断的确定，并简要说明诊断依据。

4、各种检查结果的记录、分析及临床意义。

5、所采取的各种治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。;6、记录各种诊疗操作的详细过程。

7、记录各科会诊意见及本科采取的建议。

8、定期分析病情；如属长期住院病例，应每月作一次阶段小结。

9、患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。

10、行政领导的意见，向患者或家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师