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艾滋病防治转介卡（存根）
编号：□□□□□□□
被转介者：性别：联系地址：
身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话：
需提供的转介服务：
接诊单位：联系人：联系电话：
咨询员/转介人:转介日期:年月日
………………..
转介卡
编号：□□□□□□□
:
现有我们的委托人(先生/女士)已经做了HIV自愿咨询检测，现需要贵单位提供【□抗病毒治疗、□机会性感染治疗、□性病诊治、□母婴阻断、□美沙酮维持治疗、□行为干预、□咨询检测、□其他（注明）】服务，希望贵单位给予帮助和处治。非常感谢贵单位的协助。
委托人身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□电话：
委托人联系地址：CD4结果：
转介单位：转介人:联系电话：
接诊单位：科室:
联系人/医生:联系电话：
转介日期:年月日
…………….
回执
：
现已接收到贵单位转介的（先生/女士），我单位已对转介者提供服务。
特回函。
接诊单位（盖章）：
年月日
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