管路滑脱不良事件护理不良事件讨论.docVIP

本月科室发生一起管路滑脱不良事件

事件简述：夜班护士吴**于05:30巡视病房，发现被约束患者双手挣脱约束，双手拿着深静脉置管尾端，立即前去查看，发现右侧锁骨下深静脉置管头端已全部拔出，穿刺处周围有少许血迹，立即用棉签按压穿刺处，并叫醒护工，同时通知医生，患者神志清楚，测量生命体征平稳，医生将穿刺部位及缝合处消毒并拆线后，用无菌敷料覆盖压迫止血。停用CVC，继续观察病情变化。

三、讨论发言（原因分析）

吴**：约束护具使用不得当。

郑：肢体约束不到位以及舒适度不得当。

黄：看护者安全意识不强，看护不到位。

江**：家属拔管风险意识薄弱。

严**：护理人员巡视时不够仔细，没有查