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医院危急值管理流程与处理操作规范

一、引言

在医院日常运营中，“危急值”的出现往往预示着患者生命安全正面临严峻考验。建立一套科学、高效、规范的危急值管理流程与处理操作规范，是保障医疗质量与患者安全的核心环节之一，也是衡量医院整体医疗服务水平和应急响应能力的重要标志。本规范旨在明确各相关科室及人员在危急值管理中的职责与操作细则，确保危急值信息能够得到及时、准确的传递与妥善处理，最大限度地降低医疗风险，为患者赢得宝贵的救治时间。

二、组织架构与职责分工

（一）医院层面

医院应成立由医疗管理部门牵头，护理部、临床科室、医技科室（包括检验科、放射科、超声科、心电图室等）共同参与的危急值管理小组。该小组负责制定和修订全院性的危急值管理相关制度与操作规范，组织开展培训与考核，定期对危急值管理工作进行监督、检查、评估与持续改进，并协调解决管理过程中出现的重大问题。

（二）临床科室

临床科室主任为本科室危急值管理第一责任人，护士长负责具体协调与落实。科室应指定专人（通常为高年资医师或护士长）负责本科室危急值相关制度的培训与执行监督。医护人员是危急值报告的接收者、确认者和直接处理者，对接收信息的准确性、处理的及时性和规范性负有直接责任。

（三）医技科室

医技科室主任为本科室危急值报告与复核的第一责任人。各医技科室需根据专业特点，明确本科室危急值项目、界限值及报告流程，并对科室人员进行严格培训。检验技师、技师、医师等在发现危急值后，负有立即复核、确认并按规定程序及时报告的责任。

（四）质量管理部门

医疗质量管理部门（如质控科或医务科）负责对全院危急值管理流程的运行效能进行常态化监测，定期收集、汇总、分析危急值报告数据，组织召开专题会议，针对存在的问题提出改进措施，并跟踪改进效果，确保管理体系的持续有效。

三、危急值管理核心流程

（一）危急值项目与界限的设定

1.设定原则：危急值项目及界限值的设定应基于循证医学证据，结合本院患者特点、技术能力及临床实践需求，由医疗管理部门组织相关临床科室、医技科室专家共同讨论制定。

2.动态调整：危急值项目及界限值并非一成不变，应根据医学发展、临床反馈及科室实际情况，定期（至少每年一次）进行评估和修订，并及时向相关科室通报更新。

3.目录发布：医院应制定统一的《危急值项目与界限值目录》，并确保各相关科室及人员知晓。

（二）危急值的识别与确认

1.初步识别：医技科室工作人员在日常工作中，对检测、检查结果进行判读时，若发现结果达到或超出设定的危急值界限，应立即启动危急值处理程序。

2.复核确认：为确保结果的准确性，避免假阳性或假阴性，操作人员必须立即对标本质量、仪器状态、操作过程等进行核查，并进行重复检测或双人核对。如为影像学或功能性检查，需由高年资医师复核确认。只有在确认结果准确无误后，方可进行报告。

（三）危急值的报告与传递

1.报告时限：确认危急值后，医技科室人员应在规定时间内（通常为发现后立即或15分钟内）完成报告。

2.报告方式：优先采用电话直接报告的方式，确保与临床科室医护人员直接沟通。在条件允许的情况下，可辅以实验室信息系统（LIS）、医院信息系统（HIS）等电子提醒功能，但电子提醒不能替代电话确认。

3.报告内容：报告时应清晰、准确地说明患者信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号）、检查项目、危急值结果、报告科室、报告人、报告时间。必要时，简要说明标本采集情况或检查所见。

4.信息确认：报告方应确保接收方准确理解所报告的危急值信息，并请接收方复述关键内容（如患者姓名、床号、危急值结果），确认无误后，记录接收人员姓名及接收时间。

（四）危急值的接收与处理

1.接收要求：临床科室医护人员在接到危急值报告时，应立即放下非紧急工作，认真倾听，准确记录，并与报告方进行信息核对。记录内容应包括：患者信息、危急值项目及结果、报告科室及报告人、接收时间、接收人。

2.立即响应：接收危急值报告的医护人员，应立即通知主管医师或值班医师。主管医师或值班医师在接到通知后，须在规定时间内（通常为10-15分钟内）对患者进行床旁查看与评估。

3.临床处置：医师根据患者病情及危急值结果，迅速判断，立即采取相应的诊疗措施，如复查、对症处理、组织会诊、监护、转诊或启动应急预案等。护理人员应严格执行医师医嘱，并密切观察患者病情变化。

4.结果反馈：临床科室在对危急值进行处理后，应将处理措施及患者病情变化情况及时反馈给报告的医技科室，形成闭环管理。

四、记录与文档管理

1.记录要求：危急值的识别、复核、报告、接收、处理、反馈等各个环节均应有完整、规范的文字记录。记录应清晰、及时、准确、完整，包含必要的要素。

2.记录载体：可采用纸质记录本或电子系统记录。纸质记录本应专人