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护理文件的分类

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CATALOGUE

护理记录

护理计划

患者教育

其他护理文件

护理文书的格式与规范

护理文书的实际应用

01

护理记录

PART

体温单

体温记录

记录患者的体温，包括腋温、口温、肛温等，以及体温的波动情况。

液体出入量记录

记录患者24小时内的出入液体量，包括饮水量、输液量、引流量等。

生命体征记录

记录患者的脉搏、呼吸、血压等生命体征情况。

体温单的其他内容

如患者姓名、性别、年龄、科别、床号等基本信息。

护理记录单

护理措施记录

记录护士为患者采取的护理措施及效果，如换药、翻身、拍背等。

02

04

03

01

医嘱执行情况记录

记录医嘱的执行情况，如服药、注射、治疗等。

病情观察记录

记录患者病情的变化情况，如生命体征、意识、精神状态等。

护理记录单的其他内容

如患者出入病房时间、护士签名等。

特别护理内容记录

记录特别护理的内容，如特级护理、专科护理等。

病情变化记录

记录患者病情的突然变化及采取的措施，如突发心绞痛、呼吸困难等。

抢救记录

记录抢救过程中的用药、操作、生命体征等，以及抢救效果。

特别护理记录单的其他内容

如患者家属的签字、护士的签名等。

特别护理记录单

02

护理计划

PART

姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、护理措施等。

根据病人病情和需求，制定明确的护理目标和计划。

针对病人的护理问题，制定具体的护理措施，包括病情观察、治疗操作、健康教育等。

明确责任护士和执行者，以及各自职责和任务。

护理计划单

病人基本信息

护理目标

护理措施

护理人员及职责

列举与护理诊断相关的症状和体征，以及评估标准和依据。

诊断依据

根据护理诊断，制定预期目标和效果，以及达到目标的时间。

预期目标

01

02

03

04

根据病人病情和护理需求，确定护理诊断名称。

护理诊断名称

列出护理诊断过程中需要注意的事项和可能的并发症。

注意事项

护理诊断单

评估项目

评估标准

根据病人病情和护理需求，确定需要评估的项目，如生命体征、疼痛程度、心理状态等。

根据评估项目，制定具体的评估标准和指标，以便客观、准确地评估病人情况。

护理评估单

评估结果

记录病人的评估结果，包括正常值和异常值，并分析原因和制定相应的护理措施。

评估频次

根据病人病情和护理需求，确定评估的频次和时间，以便及时发现和解决问题。

03

患者教育

PART

患者健康教育单

住院须知

向患者介绍医院的规定、病房环境、设备使用方法等。

疾病知识

提供关于患者所患疾病的病因、症状、治疗方法和预后等方面的信息。

药物指导

介绍患者所用药物的名称、剂量、用法、副作用等，并告知注意事项。

饮食指导

根据患者病情提供合理的饮食建议和营养搭配方案。

患者指导记录

护理操作指导

记录护士对患者进行的护理操作过程，如注射、换药、康复训练等。

检查结果记录

记录患者接受各项检查的结果，如化验、影像学检查等。

病情观察记录

及时记录患者的病情变化、治疗效果和不良反应等。

随访记录

对患者出院后的病情进行跟踪随访，并记录相关情况。

满意度调查

收集患者对医院环境、医疗服务、护理质量等方面的评价和意见。

患者反馈记录

01

意见建议收集

鼓励患者提出对医院管理、服务流程等方面的建议和意见。

02

投诉处理记录

记录患者的投诉内容、处理过程和结果，以便进行持续改进。

03

健康需求评估

根据患者反馈的健康需求，为今后的医疗服务提供参考和改进方向。

04

04

其他护理文件

PART

医嘱单

医嘱内容

记录医生对患者诊断、治疗、预防等方面的指示，是护士执行各项治疗、护理操作的依据。

医嘱种类

医嘱处理

包括长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱是指执行时间较长的医嘱，如每周一次的治疗；临时医嘱是指医生根据患者情况随时下达的医嘱。

护士需及时、准确地执行医嘱，对于无法执行的医嘱需及时与医生沟通，并在医嘱单上注明原因。

1

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3

手术清点记录

在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后及缝合皮肤前，需对手术台上的物品进行清点，确保物品数量准确无误。

手术物品清点

包括手术器械、纱布、棉球、缝针等物品，确保无遗漏、无多余。

清点内容

清点结果需及时记录在手术清点记录单上，由手术医生、巡回护士、器械护士共同签字确认。

记录方法

记录病重(病危)患者的生命体征、病情变化、治疗措施、护理效果及医生意见等，是患者病情变化的客观反映。

病重(病危)患者护理记录

护理记录内容

记录需及时、准确、完整，能够反映患者的病情变化及护理措施，为医生提供准确的诊断和治疗依据。

记录要求

采用实时记录的方式，对患者病情进行动态观察，随时记录，确保记录的真实性和客观性。

记录方法

05

护理文书的格式与规范

PART

体温单

记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

医嘱单

记录医生对