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2026年XX医院老年病科护理工作计划

2026年，XX医院老年病科护理团队将以“全周期照护、精准化服务、人文关怀”为核心，围绕老年患者生理、心理、社会功能需求，结合科室年度发展目标与《老年护理服务规范》要求，系统推进护理质量提升、慢病全程管理、康复护理优化、心理支持强化及团队能力建设等重点工作，切实保障老年患者安全，改善照护体验，助力科室向“老年医学中心”目标迈进。具体计划如下：

一、聚焦护理质量与安全，构建老年专科护理标准体系

针对老年患者多病共存、功能衰退、易发生并发症的特点，以“防风险、降事件、提质量”为目标，完善覆盖入院-住院-出院全流程的护理质量控制体系。

1.细化风险评估与防控：修订《老年患者安全风险评估手册》，将跌倒、压疮、误吸、导管滑脱等5类高风险事件评估标准进一步量化。入院2小时内完成Morse跌倒评估、Braden压疮评估、EAT-10吞咽功能评估，病情变化时即时复评；对高风险患者实施“红黄绿”分级标识管理（红色：极高危，每小时巡视；黄色：中危，每2小时巡视；绿色：低危，每3小时巡视），床头悬挂警示卡，病房增设防滑地垫、扶手等设施。每月汇总风险事件数据，运用根因分析（RCA）追溯问题根源，针对性改进措施，目标将跌倒发生率从2025年的0.8‰降至0.5‰，压疮发生率控制在0.2‰以内。

2.规范基础护理操作：结合《老年护理技术操作规范》，重新梳理20项核心护理操作流程（如鼻饲管护理、静脉输液、失禁护理等），重点强化“老年患者特殊体位摆放”“药物核对双人双签”“管道固定防脱技巧”等细节培训。每季度开展操作考核，通过录制标准操作视频、现场模拟演练等方式，确保低年资护士（N0-N1级）操作合格率达100%，高年资护士（N2-N3级）操作优良率达95%以上。

3.优化病历书写与质量监控：针对老年患者“多主诉、多用药、多合并症”特点，设计专科护理记录模板，增加“认知功能变化”“用药反应”“家属照护能力”等动态观察项，要求护理记录“时间精确到分钟、症状描述具体化、措施对应问题点”。每月随机抽查50份病历，重点检查评估及时性、措施针对性、效果评价客观性，对书写不规范的护士进行一对一指导，季度病历甲级率目标达98%。

二、深化慢病全程管理，打造“预防-治疗-康复-随访”闭环服务

立足老年患者慢病占比超80%的现状，以高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）为重点，构建“医护-患者-家属-社区”联动的全程管理模式，降低急性事件发生率。

1.精准化健康档案管理：为每位住院老年患者建立电子健康档案，涵盖基础信息（年龄、过敏史、生活习惯）、疾病数据（血压、血糖、肺功能等指标）、用药记录（名称、剂量、依从性）、功能状态（ADL评分、认知评分）四大模块，出院时同步推送至社区卫生服务中心。针对失能、独居等高危人群，档案额外标注“重点随访”标识，由科室随访小组（2名主管护师+1名社工）负责跟踪。

2.个性化护理方案制定：联合医生、药师成立“慢病管理小组”，针对不同疾病制定护理路径。例如，糖尿病患者实施“五驾马车”护理（饮食指导、运动计划、血糖监测、用药教育、心理支持），其中饮食指导细化至“每日主食200-250g、优质蛋白占比50%”，运动计划根据心肺功能制定“餐后30分钟步行15-20分钟”；COPD患者重点培训“缩唇呼吸+腹式呼吸”技巧，每日监督练习3次，每次10分钟。

3.延续性随访与健康指导：出院患者随访率达100%，其中普通患者每月1次电话随访，高危患者（近3月住院≥2次、合并3种以上慢病）每周1次电话或上门随访。随访内容包括症状控制情况（如糖尿病患者是否出现多饮多尿）、用药依从性（是否漏服、自行调整剂量）、生活方式改善（如盐摄入量是否＜5g/日），发现异常及时联系医生调整方案。每季度举办“银龄健康课堂”，邀请专家讲解慢病季节管理（如冬季防COPD急性发作）、跌倒预防技巧等，年覆盖患者及家属超500人次。

三、优化康复护理模式，促进老年患者功能恢复与生活质量提升

针对老年患者术后、中风、骨折等常见功能障碍，以“早期介入、分层康复、家庭参与”为原则，建立“评估-计划-实施-评价”的康复护理流程，最大程度保留患者独立生活能力。

1.多维度功能评估与目标设定：入院48小时内完成老年综合评估（CGA），包括躯体功能（ADL评分）、认知功能（MMSE量表）、营养状况（MNA量表）、社会支持（家庭照护者评估），结合医生诊断结果，与患者及家属共同制定短期（1-2周）和长期（1-3个月）康复目标。例如，髋部骨折术后患者短期目标为“独立完成床-轮椅转移”，长期目标为“借助助行器行走50米”。

2.分阶段康复护理实施：根据康复进程动态调整护理措施。早期（术后