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2026年护理计划单(上消化道出血)

患者张某，男，58岁，因“反复黑便3天，呕血1次”于2026年5月12日10:30由急诊平车收入消化内科。主诉：3天前无明显诱因出现排黑色成形便，每日2-3次，量约100-150g/次，未予重视；今日8:00进食冷粥后突发呕出暗红色血液约200ml，含少量胃内容物，伴头晕、心悸、出冷汗，无胸痛、腹痛，无晕厥。既往史：“乙肝肝硬化”病史5年，未规律抗病毒治疗；2型糖尿病病史3年，口服二甲双胍0.5gtid；否认高血压、冠心病史；有长期饮酒史（白酒约200ml/日，20年），已戒3月；无药物过敏史。

一、护理评估（2026年5月12日10:30-12:00）

生命体征：T36.8℃，P112次/分（细速），R22次/分（稍促），BP90/55mmHg（右上肢），SpO?95%（未吸氧）；意识清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷，甲床、睑结膜苍白。

身体评估：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm（质硬），脾肋下3cm，移动性浊音（±）；肠鸣音活跃（8次/分）；双下肢无水肿。

辅助检查：急诊血常规（5月12日9:00）：Hb78g/L（基线值2026年3月体检Hb120g/L），RBC2.8×1012/L，HCT24%，PLT85×10?/L；凝血功能：PT16.5s（正常11-14s），INR1.3，APTT42s；肝肾功能：ALT58U/L，AST72U/L，ALB32g/L，TBil35μmol/L，Cr85μmol/L，BUN10.2mmol/L；急诊胃镜（12日11:00）：食管胃底静脉曲张（GOV2型），可见红色征，胃窦部黏膜充血，未见活动性出血灶（考虑本次出血为食管静脉曲张破裂可能性大）；动脉血气：pH7.35，BE-3mmol/L，乳酸2.1mmol/L（正常＜2mmol/L）。

心理社会评估：患者对疾病预后担忧，反复询问“会不会死”“还要出血吗”，家属（配偶）陪同，经济状况中等，已签署病危通知书，对治疗方案知晓但缺乏消化道出血相关知识。

二、护理诊断及依据（2026年5月12日12:00）

1.体液不足与上消化道出血导致血容量急剧减少有关（依据：呕血200ml+黑便约450g，BP90/55mmHg，HR112次/分，皮肤湿冷，Hb78g/L，乳酸2.1mmol/L）。

2.活动无耐力与贫血、血容量不足及肝硬化代谢功能减退有关（依据：主诉头晕、心悸，平车入院，不能自行如厕，Hb78g/L，ALB32g/L）。

3.营养失调（低于机体需要量）与消化道出血导致营养摄入不足、肝硬化合成代谢障碍有关（依据：近3日仅少量进食，ALB32g/L，Hb进行性下降，既往长期饮酒史）。

4.恐惧/焦虑与突发呕血、疾病知识缺乏及预后不确定性有关（依据：反复询问病情，面色紧张，家属同步表现出焦虑）。

5.潜在并发症：再出血与食管静脉曲张红色征（高危出血灶）、肝硬化门脉高压持续存在有关（依据：胃镜提示食管静脉曲张GOV2型伴红色征，PLT85×10?/L，PT延长）。

6.潜在并发症：失血性休克与继续出血导致有效循环血容量进一步减少有关（依据：当前BP处于临界值，HR增快，乳酸轻度升高，存在继续出血风险）。

7.潜在并发症：窒息与呕血时误吸或血液反流入气道有关（依据：患者呕血后未及时清理口腔，咳嗽反射因虚弱可能减弱）。

8.知识缺乏（特定疾病）与未接受过消化道出血预防及自我管理教育有关（依据：患者及家属不能说出出血诱因、观察要点及紧急处理方法）。

三、护理目标（2026年5月12日12:00-5月20日）

短期目标（5月12日12:00-5月14日12:00）：

-4小时内生命体征稳定（BP≥100/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h），乳酸＜2mmol/L。

-24小时内未发生窒息，呕血、黑便停止，肠鸣音≤5次/分。

-患者及家属能配合绝对卧床、禁食等护理措施，焦虑评分（SAS）由入院时65分降至50分以下。

长期目标（5月14日12:00-5月20日出院前）：

-住院期间未发生再出血或失血性休克，Hb升至90g/L以上，ALB≥35g/L。

-患者能独立完成床旁活动（如坐起、进食），无头晕、心悸等不适。

-患者及家属能复述饮食、用药、活动注意事项，掌握再出血识别方法（如呕血、黑便性状改变）及紧急就医指征。

四、护理措施（分阶段实施）

第一阶段：急救与稳定期（5月12日12:00-5月13日12:00）

1.病情监测与液体管理

-持续心电监护，每15分钟记