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医院护理质量控制与评审记录

引言

护理质量是医院医疗服务水平的核心体现，直接关系到患者的治疗效果、安全感受及就医体验。有效的护理质量控制体系与规范的评审记录，是持续提升护理服务内涵、保障患者安全的基石。本文旨在从实践角度出发，探讨医院护理质量控制的核心要素、评审记录的规范要求及其在质量持续改进中的关键作用，为护理管理者及一线实践者提供具有操作性的参考。

一、护理质量控制的核心要素与实践路径

护理质量控制并非一句空洞的口号，而是一套系统、动态、全员参与的管理过程。其核心在于通过设定明确的质量标准，对护理活动的各个环节进行有效监控、评估，并基于评估结果进行持续改进。

（一）建立健全质量控制组织体系与职责分工

有效的质量控制首先需要一个强有力的组织保障。医院应成立由护理部主任牵头，各科室护士长、护理骨干及相关职能部门人员组成的护理质量管理委员会。该委员会需明确各级各类人员的质控职责：护理部层面负责制定全院性的护理质量目标、标准和制度，并组织实施监督；科室层面则负责本科室质量控制计划的具体落实、日常监控及问题整改。职责清晰是确保质控工作落到实处的前提，避免出现“人人有责，人人无责”的局面。

（二）制定科学合理的质量标准与评价指标

没有规矩，不成方圆。质量标准是衡量护理工作优劣的标尺。这些标准应基于最新的临床指南、行业规范及医院自身的实践经验，涵盖护理核心制度的落实、基础护理与专科护理的操作规范、患者安全目标的达成、护理文书的书写质量、院感控制要求以及患者满意度等多个维度。评价指标的设定应具有客观性、可操作性和敏感性，能够真实反映护理质量的关键环节。例如，对于跌倒风险评估的标准，不仅要规定评估的频次和工具，更要关注评估后的干预措施是否到位，以及措施的有效性。

（三）强化过程监控与环节管理

护理质量的形成贯穿于护理工作的全过程。因此，质量控制不能仅依赖于终末质量的检查，更应注重对环节质量的实时监控。这包括对护理工作流程的优化，确保每个环节都符合质量标准；对重点人群（如危重患者、老年患者）、重点环节（如给药、输血、交接班）、重点时段（如夜班、节假日）的特别关注。通过定期与不定期的现场巡查、抽查、跟班等方式，及时发现潜在的质量隐患和工作偏差，并进行即时干预，将问题解决在萌芽状态。

（四）推动质量持续改进机制的有效运行

质量控制的终极目标是持续改进。这意味着需要建立一套有效的反馈机制和改进流程。对于监控和评审中发现的问题，不能简单地以通报批评或惩罚了事，更重要的是组织相关人员进行根本原因分析（RCA），找出问题发生的深层原因，而非仅仅停留在表面现象。针对原因制定切实可行的改进措施，并明确责任人与完成时限。改进措施实施后，还需对其效果进行追踪评价，形成“计划-执行-检查-处理”（PDCA）的良性循环，使护理质量在不断发现问题、解决问题的过程中得到螺旋式上升。

二、护理质量评审记录的规范与应用

评审记录是护理质量控制过程的客观见证，是衡量质量控制成效的重要依据，也是推动质量改进的原始资料。其规范性、真实性和完整性直接影响质量管理的科学性和有效性。

（一）评审记录的内涵与价值

护理质量评审记录广义上包括所有与护理质量监控、评估、分析、改进相关的文字、图表、数据等资料。它不仅仅是工作的留痕，更是质量管理链条中不可或缺的一环。通过系统的记录，可以追溯护理行为的全过程，为质量问题的追溯提供依据；可以积累宝贵的管理数据，为质量分析和决策提供支持；可以清晰展现质量改进的轨迹和成效，为后续工作提供借鉴。

（二）规范评审记录的基本要素

一份规范的评审记录应包含以下基本要素：

1.评审主体与对象：明确是谁（个人或小组）进行的评审，评审的具体对象是什么（如某科室、某项目、某份病历）。

2.评审时间与地点：记录评审发生的具体时间和地点，确保可追溯性。

3.评审依据与标准：说明评审是依据哪些规章制度、操作流程或质量指标进行的。

4.评审方法与过程：简要描述采用的评审方法（如查阅资料、现场查看、人员访谈、模拟操作等）和主要过程。

5.评审发现与事实描述：这是记录的核心部分。应客观、准确、具体地描述评审中观察到的事实，包括符合标准的方面和存在的问题。描述问题时应避免主观臆断和情绪化表达，多用数据和事实说话。例如，不应只写“护理文书书写不规范”，而应具体指出“某患者护理记录中，血压测量值未记录测量时间”。

6.评价与结论：基于评审发现，对照标准给出客观的评价意见和初步结论。

7.改进建议与措施：针对存在的问题，提出具有建设性和可操作性的改进建议。建议应具体、明确，最好能指出努力方向和预期目标。

8.记录与签名：评审人员需亲笔签名，并注明记录日期。对于需要整改的问题，还应有整改责任人、整改措施、完成时限及效果追踪的记录空间。

（三）常