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2026年护理质量控制小组工作计划

2026年护理质量控制小组将以“精准质控、闭环管理、持续改进”为核心，围绕患者安全、护理规范、服务效能三大维度，结合医院年度发展目标与国家护理质量评价指标（2025版），制定以下具体工作计划。本计划覆盖制度优化、环节质控、培训考核、不良事件管理、信息化支持及特殊人群护理六大模块，明确责任分工与时间节点，确保质量控制工作可量化、可追溯、可提升。

一、质量控制核心目标设定

以2025年基线数据为参照，2026年重点提升以下8项关键指标：

1.基础护理合格率从92%提升至95%（含生活护理、卧位管理、管道护理）；

2.分级护理落实率≥98%（重点监控一级、特级护理患者的病情观察频次与记录完整性）；

3.护理文书书写合格率≥97%（电子病历与纸质记录一致性、危急值处理时效性）；

4.急救物品完好率保持100%（新增急救设备智能监测系统覆盖率达100%）；

5.护理不良事件上报及时率≥95%（2小时内系统上报率从85%提升至95%）；

6.患者跌倒/坠床发生率≤0.8‰（2025年为1.2‰）；

7.导管相关血流感染（CLABSI）发生率≤0.5‰（ICU目标值）；

8.护理满意度≥93%（门诊、住院、出院患者全覆盖调查）。

二、制度与流程优化（1-3月完成修订，4月试点运行）

1.制度更新：对照《护理分级标准（2025修订版）》《医院护理文书书写规范（2026试行）》，修订《分级护理执行标准》《围手术期护理评估单》《老年患者跌倒风险评估量表（新增视力、药物影响维度）》，新增《多学科协作护理指南》（涵盖糖尿病足、压疮、安宁疗护）。

2.流程再造：针对2025年质控发现的“用药核对耗时较长”“急危患者转运交接漏项”问题，优化3项核心流程：

-用药安全流程：整合电子医嘱系统与移动护理终端（PDA），设置“双人扫码核对+系统自动匹配”功能，缩短单次核对时间至90秒内（2025年为2分钟）；

-急危患者转运流程：制定《转运核查清单》（含生命体征、急救物品、管路固定、病情摘要4大项12小项），要求转运前30分钟完成评估并上传至电子病历；

-出院随访流程：开发“智慧随访平台”，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入自动随访队列，护士通过平台推送个性化康复指导（含图文、视频），随访完成率目标100%。

3.应急预案完善：针对2025年冬季流感季暴露出的“发热门诊护理人力调配滞后”问题，修订《突发公共卫生事件护理应急方案》，明确“三级响应机制”：一级响应（日接诊量＞200）时，从外科、内科抽调N2级以上护士支援；二级响应（＞300）时，启用备用诊室并增配护理组长；三级响应（＞500）时，启动与社区卫生服务中心的“护理人力共享”。

三、全环节质量控制（分季度重点推进）

一季度（1-3月）：门急诊与围手术期质控

-门急诊：每日抽查3个时段（高峰7:30-9:00、午间12:00-13:30、晚间18:00-19:30）的分诊准确性（目标分诊错误率＜0.5%）、候诊区巡视频次（每30分钟1次）、急救车药品有效期（每月25日集中核查）；

-手术室：重点检查“手术安全核查”执行率（三方核对：患者、术式、部位），要求核查表签字完整率100%；器械清点准确率（新增“智能清点系统”辅助，减少人工误差），目标清点错误率＜0.1%；

二季度（4-6月）：病房与ICU质控

-普通病房：以“分级护理落实”为核心，每周抽查20份一级护理病历，重点检查生命体征监测频次（每4小时1次）、压疮风险评估（Braden量表动态更新）、基础护理执行情况（口腔护理、会阴护理每日2次）；

-ICU：聚焦“导管安全”与“感染防控”，每日核查中心静脉导管（CVC）维护记录（换药频率、无菌操作），每月统计CLABSI发生率；推行“集束化护理”（包括手卫生、无菌屏障、每日评估拔管指征），目标CLABSI发生率下降30%；

三季度（7-9月）：特殊科室与社区延伸质控

-新生儿科：重点监控“暖箱管理”（温度、湿度符合率≥99%）、“静脉穿刺成功率”（目标首针成功率≥90%）、“母乳喂养支持”（护士指导率100%，产后24小时内开奶率≥95%）；

-血液透析室：检查“透析管路连接”规范（双人核对率100%）、“透析充分性评估”（Kt/V值记录完整率≥98%）、“动静脉内瘘护理”（触诊震颤、听诊杂音每日记录）；

-社区护理：联合公卫科，对居家护理患者（压疮、鼻饲、造口）进行季度随访，核查“护理措施落实率”（如压疮患者翻身每2小时1次、造口袋更换规范），目标达标率≥90%；

四季度（10-12月）：全年问题