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住培教学查房记录

教学查房是住院医师规范化培训（以下简称“住培”）中不可或缺的核心环节，它不仅是知识传递的过程，更是临床思维培养、实践技能提升以及医患沟通技巧锤炼的重要平台。一份优秀的教学查房记录，不应仅仅是流程的简单复刻，更应是教学互动的生动再现、临床智慧的提炼升华以及教学相长的真实写照。本文将通过一份模拟的优秀教学查房记录实例，探讨其核心要素与撰写要点，以期为住培基地及带教老师提供有益参考。

优秀教学查房记录示例

一、基本信息

*查房时间：XXXX年X月X日上午X:XX-X:XX

*查房地点：XX医院内科X病区X号病房及医生办公室

*查房主题/病例：一例中年男性2型糖尿病患者的综合管理与并发症筛查

*主持人/带教老师：王XX主任医师（内科教研室副主任）

*记录人：李XX（XX级内科住培医师）

*参加人员：张XX（XX级内科住培医师）、刘XX（XX级内科住培医师）、陈XX（实习医师）、护士长及责任护士2名

二、查房目标

1.掌握2型糖尿病的诊断标准、分型及鉴别诊断要点。

2.熟悉2型糖尿病患者个体化降糖治疗方案的制定原则，包括口服降糖药及胰岛素的合理选择与调整。

3.掌握糖尿病常见慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变）的筛查方法、诊断及初步处理原则。

4.培养住培医师系统采集病史、规范体格检查、综合分析病情及制定诊疗计划的临床思维能力。

5.强化医患沟通技巧，特别是关于长期疾病管理的健康教育。

三、查房过程与主要内容记录

(一)病例汇报与补充（病房走廊/医生办公室）

*汇报医师：张XX住培医师

*汇报内容：患者男性，XX岁，因“发现血糖升高X年，乏力、视物模糊X月”入院。X年前体检时发现空腹血糖升高（具体数值不详），无明显“三多一少”症状，诊断为“2型糖尿病”，初始予口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可（自述空腹血糖X-Xmmol/L）。近X月来，患者自觉体力下降，伴双眼视物模糊，偶有手足麻木感。既往有高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，目前服用XX降压药，血压控制尚可。有血脂异常史。有吸烟史X年，每日X支。少量饮酒史。家族中其母有糖尿病史。

*入院查体：TXX℃，PXX次/分，RXX次/分，BPXX/XXmmHg，身高XXcm，体重XXkg，BMIXXkg/m2。神志清楚，精神可。心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，10g尼龙单丝检查示双足趾感觉减退。

*辅助检查：入院随机血糖XXmmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）XX%；尿常规：尿糖（++），尿蛋白（±）；肝肾功能、电解质大致正常；血脂：TCXXmmol/L，LDL-CXXmmol/L，HDL-CXXmmol/L，TGXXmmol/L。

*王主任提问与补充：

*“张医师，请你详细描述一下患者手足麻木的性质、部位、范围、持续时间以及有无加重或缓解因素？这对于判断是否为糖尿病周围神经病变非常重要。”

*张医师补充：患者诉为双侧对称性，以远端为主，呈“袜套样”分布，夜间或安静时稍明显，活动后无明显缓解。

*王主任转向患者：“大爷，您平时自己监测血糖吗？多久测一次？一般都在什么范围呢？除了二甲双胍，您还用过其他降糖药吗？最近有没有感冒、发烧或者吃什么特殊的药？”（王主任亲自核实关键病史，体现了对病史采集准确性的重视）

*患者回答：偶尔测，想起来才测，空腹有时高有时还可以，没怎么测过餐后。就一直吃那个“格华止”，没换过。最近没感冒，也没吃别的药。

(二)床旁查体指导（患者床旁）

*王主任：“现在我们到床旁再仔细看看患者。张医师，你来主导查体，重点关注与糖尿病及其并发症相关的体征。”

*查体过程：

*张医师进行了生命体征测量，并重点检查了眼（结膜、巩膜、瞳孔，建议后续完善眼底检查）、口腔（有无龋齿、牙龈炎）、甲状腺、心肺腹、四肢（有无水肿、皮肤颜色、毛发分布）。

*王主任指导与示范：

*“在检查糖尿病患者时，皮肤和淋巴结的检查不能忽略，要注意有无皮肤感染、溃疡，特别是下肢和足部。”

*“来，大家注意看，检查周围神经病变，除了刚才提到的10g尼龙单丝，我们还要做音叉振动觉检查（示范音叉放置位置及方法），以及针刺觉、温度觉的检查。张医师，你来感受一下这个音叉的振动，然后再给患者检查，并记录结果。”

*“足背动脉和胫后动脉的搏动触诊非常关键，这是评估下肢血运的重要指标。（示范触诊手法）注意对比双侧，感受搏动的强度、对称性。”

*与患者沟通：王主任在查体间隙，温和地询问患者：“大爷，刚才检查的时候有没有