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医疗健康服务预约协议

甲方（患者/其授权代表）：[患者姓名/授权代表姓名]

身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号/医疗机构统一社会信用代码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

乙方（医疗机构/其授权代表）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码/注册号：[医疗机构统一社会信用代码/注册号]

联系地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

鉴于甲方希望预约乙方提供的医疗健康服务，乙方同意为甲方提供服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条预约服务内容

1.1甲方自愿预约乙方提供以下医疗健康服务：

(1)服务项目：[具体服务项目名称，如：门诊就诊（内科）]

(2)服务科室：[具体科室名称，如：内科门诊]

(3)服务医生：[具体医生姓名，如：张三医生（若已确定）或指定级别医生]

(4)服务时间：[具体服务日期和时间段，如：2023年10月27日上午9:00-10:00]

(5)服务地点：乙方位于[省、市、区]的[具体地址]的[具体科室/诊室]

(6)服务规格：[具体服务内容说明，如：常规问诊、必要检查、开具处方等]

1.2如甲方需变更预约的服务内容，应至少提前[具体天数，如：48小时]以书面或乙方认可的其他有效方式通知乙方。乙方根据实际情况和资源可用性，有权决定是否同意变更请求。

第二条预约方式与确认

2.1甲方通过[具体预约方式，如：乙方官方APP、微信公众号、电话0[具体电话号码]、现场挂号等]方式提出预约申请。

2.2乙方在收到甲方预约申请后，将在[具体时限，如：1个工作小时]内通过[具体确认方式，如：短信、APP通知、邮件等]向甲方发送预约确认信息。甲方收到确认信息即视为预约成功。

第三条费用与支付

3.1预约服务的费用标准如下：

(1)[服务项目1]：人民币[具体金额]元；

(2)[可能产生的其他费用项目]：人民币[具体金额]元；

(3)其他：[如有，列明项目及金额]。

(4)上述费用总计为人民币[具体总金额]元（大写：[中文大写金额]）。

3.2甲方应按照本协议约定向乙方支付服务费用。

3.3支付方式：

(1)预付：甲方应在预约成功时/就诊前[具体时间，如：当日]通过[具体支付方式，如：现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等]向乙方支付人民币[具体预付金额]元。

(2)结算：其余费用/全部费用（根据实际情况选择）应在甲方接受服务完毕/出院时，通过[具体支付方式]一次性付清。

3.4甲方可以使用的社会保险卡（如医保卡、商业保险卡）结算按相关法律法规及乙方规定执行。

第四条双方权利与义务

4.1乙方的权利与义务：

(1)按照本协议约定和医疗规范，为甲方提供预约的医疗服务；

(2)保证提供服务的场所、设备和人员符合相关卫生和医疗标准；

(3)有权核对甲方身份及既往病史（若需）；

(4)应当向甲方告知与所提供服务相关的风险；

(5)对甲方的个人健康信息负有保密义务，按照法律法规和医疗伦理保护患者隐私；

(6)有权按照规定收取服务费用。

4.2甲方的权利与义务：

(1)有权按照预约内容获得相应的医疗服务；

(2)应当按时到达约定地点接受服务，并如实告知乙方自己的健康状况、过敏史、既往病史、正在使用的药物等重要信息，配合乙方进行诊疗；

(3)遵守乙方的规章制度，维护就诊秩序；

(4)按照本协议约定按时足额支付服务费用；

(5)需要变更或取消预约时，应履行本协议约定的变更或取消程序。

第五条变更与取消

5.1甲方变更预约：

(1)甲方因故需要变更预约时间或服务内容的，应至少提前[具体天数，如：48小时]通知乙方。乙方根据服务资源和预约情况决定是否同意变更。

(2)若乙方同意变更，双方可另行确认变更后的预约内容。

(3)若乙方不同意变更，甲方已支付的预付款[选择：将不予退还/将按约定比例退还/将全部退还，根据协商确定]。

5.2甲方取消预约：

(1)甲方因故需要取消预约的，应至少提前[具体天数，如：24小时]通知乙方。

(2)甲方在预约开始前[具体时间段，如：24小时内]取消预约，已支付的预付款[选择：将全额退还/将扣除人民币[具体金额]元作为违约金后退还]。

(3)甲方在预约开始后[具体时间段，如：24小时内]或预约开始后取消预约，已支付的预付款[选择：将不予退还/将扣除人民