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2025年健康医学医疗护理医生手术报告

患者张某，女，56岁，因“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周”于2025年3月15日收入胃肠外科。既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制于6.27.8mmol/L），高血压病史5年（氨氯地平5mgqd，血压维持130145/8090mmHg）。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压142/86mmHg，BMI25.3kg/m2，神清，痛苦面容，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（），肠鸣音3次/分。实验室检查：血常规示Hb112g/L，WBC7.8×10?/L，NEUT%68%；生化示ALT32U/L，AST28U/L，ALB38g/L，Cr78μmol/L，空腹血糖7.2mmol/L；肿瘤标志物CEA12.6ng/mL（正常＜5），CA199215U/mL（正常＜37）。上腹部增强CT提示胃窦部见一4.5cm×3.8cm不规则增厚肿块，局部胃壁僵硬，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，小弯侧见2枚肿大淋巴结（最大径1.2cm），腹腔未见明显积液，肝脏、胰腺未见转移灶。胃镜检查及活检病理回报：胃窦部低分化腺癌，浸润至黏膜下层。术前多学科讨论（MDT）评估：肿瘤分期cT2N1M0（AJCC第9版），无远处转移，心肺功能（ECG窦性心律，EF65%，肺功能FEV1/FVC78%）及营养状态（NRS2002评分3分）可耐受手术，制定根治性远端胃大部切除术（BillrothⅡ式吻合）方案。

3月22日08:30入手术室，常规监测生命体征：BP138/82mmHg，HR85次/分，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。全身麻醉诱导：丙泊酚150mg、顺式阿曲库铵12mg、芬太尼0.2mg，气管插管后机械通气（潮气量450mL，RR12次/分，PEEP5cmH?O）。08:50取仰卧位，常规消毒铺巾，采用腹腔镜辅助手术（四孔法：脐下10mm观察孔，左、右锁骨中线肋缘下5mm操作孔，剑突下12mm主操作孔）。探查腹腔：腹膜、肝脏表面未见转移结节，胃窦部肿块位于胃角至幽门管，大小约4.8cm×4.0cm，质硬，活动度差，与横结肠系膜无明显粘连，小弯侧淋巴结肿大（2枚，直径约1.01.2cm），大弯侧未及明显肿大淋巴结。沿胃大弯侧离断胃网膜左血管，游离胃大弯至脾门下方，清扫第4sb、4d组淋巴结；沿胃小弯侧离断胃左动静脉分支，清扫第1、3组淋巴结，显露胃左动脉主干，双重钛夹夹闭后离断，清扫第7组淋巴结。超声刀游离十二指肠球部，距幽门环2cm处用腔镜切割闭合器离断十二指肠。游离胃体至贲门下方约6cm，距肿瘤上缘5cm处用切割闭合器离断胃体，移除标本（胃窦部肿瘤，大小5.0cm×4.2cm×2.5cm，切面灰白质脆，侵犯至肌层）。取上腹部正中辅助切口（约5cm），将标本移出送快速冰冻病理，回报“胃窦低分化腺癌，浸润肌层，上下切缘未见癌累及”。行BillrothⅡ式吻合：胃残端大弯侧与空肠近端行端侧吻合（吻合口约3cm），间断浆肌层缝合加固，吻合口血运良好，无张力。检查腹腔无活动性出血，温生理盐水冲洗腹腔，于吻合口旁放置腹腔引流管1根（24Fr）。09:55开始关腹，逐层缝合切口，皮下注射低分子肝素4000IU预防血栓。术中出血量约80mL，输液总量1500mL（晶体液1000mL，胶体液500mL），未输血。麻醉复苏顺利，10:30带气管导管转入PACU，10:50自主呼吸恢复，潮气量400mL，SpO?99%（吸空气），拔除气管导管，生命体征平稳（BP132/78mmHg，HR78次/分，RR16次/分），11:00返回病房。

术中护理记录：术前30分钟静滴头孢哌酮舒巴坦2g预防感染，皮肤准备范围上至乳头连线，下至大腿上1/3，会阴部备皮；术中维持体温36.236.5℃（使用保温毯、加温输液），严格执行无菌操作，器械护士准确传递超声刀、切割闭合器等器械，及时清理吸引器头防止堵塞；术后复苏期密切观察呼吸频率及深度，协助麻醉师吸痰2次（吸出白色泡沫痰约5mL），确认无舌后坠及喉痉挛。

术后当日（3月22日）：持续心电监护，BP波动于128138/7582mmHg，HR7285次/分，SpO?9799%（鼻导管吸氧2L/min）。腹腔引流管引出淡血性液体约80mL，无浑浊及絮状物。术后6小时开始床上活动双下肢，每2小时翻身1次；术后8小时主诉切口疼痛（NRS评分3分），予帕瑞昔布40mg静注，30分钟后评分降至1分。术后12小时血糖监测：空腹7.8mmol/L，餐后2小时10.2mmol/L，调整胰岛素泵持续输注（基础量4U/h，餐后追加2U）。

术后第1日（3月23日）：