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阿替普酶使用同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号/就诊号：________病历________（简要描述患者当前主要病情及诊断，如“因持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、恶心，心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I3.2ng/mL，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死”或“突发右侧肢体无力、言语不清2小时，头颅CT未见出血灶，NIHSS评分8分，诊断为急性缺血性脑卒中”等，需根据实际病情填写）。

经治医师已详细向患者（或患者授权委托人，以下统称“您”）告知阿替普酶（注射用重组人组织型纤溶酶原激活剂，商品名：________）的使用目的、潜在风险、替代方案及注意事项，现基于您的病情及诊疗需要，就阿替普酶使用相关事项说明如下：

一、阿替普酶的使用目的及必要性

阿替普酶是一种重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），通过与血栓中的纤维蛋白结合，激活纤溶酶原转化为纤溶酶，特异性溶解血栓，恢复阻塞血管的血流。根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南（2021）》《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2023）》《肺血栓栓塞症诊治指南（2018）》等权威指南，其适用于以下情况：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：发病12小时内（尤其是3小时内），无法在90分钟内完成急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者；或发病12-24小时仍有进行性缺血症状、广泛ST段抬高的患者。

2.急性缺血性脑卒中：发病4.5小时内（符合阿替普酶静脉溶栓适应症），且排除脑出血及其他溶栓禁忌症的患者；或发病4.5-6小时（部分符合延长时间窗标准）的患者。

3.急性肺血栓栓塞症（PTE）：血流动力学不稳定（如低血压、休克）的高危肺栓塞患者；或中危肺栓塞（右心室功能不全且心肌损伤标志物升高）经评估获益大于风险的患者。

结合您的病情（具体描述：如“您目前为急性ST段抬高型心肌梗死，发病时间3小时，转运至PCI中心需2小时以上，早期开通梗死相关动脉是挽救缺血心肌、降低死亡率的关键，因此建议立即使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗”或“您为急性缺血性脑卒中，发病时间2.5小时，头颅CT排除出血，NIHSS评分8分，符合静脉溶栓时间窗，早期溶栓可最大程度恢复脑血流，减少神经功能缺损”等），使用阿替普酶是目前指南推荐的首选或关键治疗措施，若延迟或拒绝使用，可能导致以下后果：

-心肌梗死：缺血心肌持续坏死，心功能恶化，出现心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常甚至死亡；

-缺血性脑卒中：缺血半暗带不可逆损伤，遗留严重肢体瘫痪、言语障碍、吞咽困难等后遗症；

-肺栓塞：肺动脉高压进展，右心衰竭加重，循环衰竭风险显著增加。

二、阿替普酶的潜在风险及并发症

尽管阿替普酶是指南推荐的有效治疗药物，但其本质为纤溶药物，可能引发以下风险（需结合患者具体病情重点说明相关风险）：

（一）出血风险（最主要且最严重的并发症）

1.颅内出血（ICH）：为最严重的出血并发症，发生率约0.5%-6%（心肌梗死溶栓约0.5%-1%，脑卒中溶栓约3%-6%）。表现为头痛加剧、意识障碍（如嗜睡、昏迷）、瞳孔不等大、肢体活动障碍加重等，需立即停用药物并紧急行头颅CT检查，必要时予止血、降颅压甚至手术治疗。颅内出血可能导致永久性神经功能损伤或死亡。

2.消化道/呼吸道出血：表现为呕血、黑便、咯血、痰中带血等，发生率约1%-5%。严重者可出现失血性休克，需禁食、抑酸、内镜下止血或输血治疗。

3.穿刺/注射部位出血：如静脉穿刺点、动脉采血点渗血不止，或肌肉注射部位瘀斑、血肿，发生率较高（约5%-15%），通常可通过压迫止血处理，但需警惕深部组织（如腹膜后、肌肉间隙）出血，可能表现为腰背痛、血红蛋白进行性下降。

4.其他部位出血：如牙龈出血、鼻出血、血尿等，多为轻度，停药后可自行缓解，但需密切观察。

（二）过敏反应（发生率约0.1%-1%）

可能出现皮疹、瘙痒、面部潮红、呼吸困难、血压下降等，严重者可发生过敏性休克（罕见），需立即停药并予肾上腺素、糖皮质激素等急救处理。

（三）再灌注损伤

血栓溶解后，缺血组织重新获得血流可能引发再灌注损伤，表现为：

-心肌梗死患者：再灌注性心律失常（如加速性室性自主心律、室性心动过速）、胸痛短暂加重；

-脑卒中患者：脑水肿加重、神经功能缺损暂时恶化；

-肺栓塞患者：低氧血症短暂加剧。

（四）血栓复发或再闭塞

溶栓后血栓可能未完全溶解，或因纤溶系统激活后血小板及凝血因子反弹性激活，导致血管再闭塞（心肌梗死溶栓后再闭塞率约5%-10%，脑卒中约2%-5%），需联合抗血小板（如阿司匹林、氯吡