日本国际会诊合同模板(3篇).docxVIP

第1篇

合同编号：______

甲方（患者方）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

国籍：____________________

联系方式：________________

乙方（日本医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

负责人：____________________

鉴于：

1.甲方因疾病需要接受专业的医疗诊断和治疗，特向乙方提出国际会诊申请。

2.乙方同意为甲方提供国际会诊服务，并就相关事宜达成如下协议。

第一条会诊内容

1.乙方将为甲方提供以下会诊服务：

-对甲方提供的病历资料进行评估；

-进行必要的检查和诊断；

-提供治疗方案建议；

-对治疗方案进行跟踪和调整。

2.会诊内容应包括但不限于以下方面：

-疾病诊断；

-治疗方案；

-预后评估；

-生活建议。

第二条会诊方式

1.会诊方式包括但不限于以下几种：

-面对面会诊；

-视频会诊；

-文件会诊。

2.具体会诊方式由双方协商确定。

第三条会诊费用

1.会诊费用包括但不限于以下部分：

-诊断费用；

-检查费用；

-治疗费用；

-交通费用；

-住宿费用；

-其他相关费用。

2.会诊费用总额为人民币______元。

3.甲方应在会诊前支付全部会诊费用。

第四条会诊时间

1.会诊时间由双方协商确定，并提前通知对方。

2.如遇特殊情况，双方可协商调整会诊时间。

第五条保密条款

1.双方对本合同内容以及会诊过程中获取的甲方个人信息负有保密义务。

2.未经甲方同意，任何一方不得向第三方泄露相关信息。

第六条违约责任

1.如一方违反本合同约定，导致对方遭受损失的，应承担相应的违约责任。

2.违约方应赔偿守约方因此遭受的直接经济损失。

第七条争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第八条合同生效

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（患者方）：

签字：____________________

日期：____________________

乙方（日本医疗机构）：

签字：____________________

日期：____________________

附件：

1.甲方病历资料；

2.会诊费用明细表；

3.其他相关文件。

注：本合同模板仅供参考，具体条款请根据实际情况进行调整。

第2篇

合同编号：______

签订日期：______年______月______日

甲方（患者或患者代理人）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

国籍：____________________

联系方式：____________________

乙方（日本医疗机构或医生）：

机构名称：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

负责人：____________________

鉴于：

1.甲方因健康原因，需要接受日本医疗机构的会诊服务。

2.乙方愿意为甲方提供专业的国际会诊服务。

双方经友好协商，达成如下协议：

一、会诊目的

乙方将为甲方提供专业的医疗诊断、治疗方案建议以及相关咨询服务。

二、会诊内容

1.乙方将根据甲方的病情，进行详细的病历审查、影像学检查分析、实验室检查结果分析等。

2.乙方将结合甲方的病情，提供治疗方案建议，包括但不限于手术、药物治疗、康复治疗等。

3.乙方将就治疗方案与甲方进行充分沟通，确保甲方充分了解治疗风险和预期效果。

三、会诊方式

1.乙方将通过远程会诊、视频会议等方式与甲方进行沟通。

2.如需实地会诊，甲方应负责安排交通、住宿等相关事宜。

四、费用及支付

1.会诊费用包括但不限于诊断费用、专家咨询费用、影像学检查费用、实验室检查费用等。

2.会诊费用总计为人民币______元整（大写：______元整）。

3.甲方应在签订本合同之日起______个工作日内支付会诊费用。

4.支付方式：______（银行转账、现金、支票等）。

五、保密条款

1.双方对本合同内容以及会诊过程中涉及到的患者