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医疗美容服务消费协议
甲方(消费者):_________,身份证号码:_________,联系地址:_________,联系电话:_________
乙方(医疗美容服务提供方):_________,统一社会信用代码:_________,地址:_________,联系电话:_________
根据《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就甲方向乙方接受医疗美容服务事宜,经友好协商,达成如下协议:
第一条服务内容与范围
甲乙双方确认,甲方有意在乙方处接受医疗美容服务,具体服务项目为:_________(请详细、清晰地列明所有约定的医疗美容服务项目名称,例如:玻尿酸填充面部苹果肌、肉毒素注射皱眉纹等)。服务方式为_________(例如:门诊治疗、住院治疗等)。服务地点位于乙方机构内。乙方将根据甲方需求及专业判断,为甲方提供安全、规范的医疗美容服务。
第二条服务标准与要求
乙方提供的服务应符合国家及行业相关医疗美容服务技术规范和标准。所使用的药品、医疗器械应合法合规,来源正规。甲方应了解并遵守乙方机构的相关规章制度。
第三条服务费用与支付
1.本协议约定服务的总费用为人民币_________元(大写:____________________元整),该费用包含甲方在乙方接受本协议第一条所列全部服务项目所需支付的所有费用,包括但不限于治疗费、药品费、器械费、材料费、麻醉费(如适用)等。
2.费用明细如下:_________(可在此处简述主要费用项目,或注明详细清单作为附件,但本协议中不作为附件)。
3.甲方应按以下方式向乙方支付费用:
(1)签订本协议时,支付总费用的_________%,即人民币_________元;
(2)________年_________月_________日前,支付总费用的_________%,即人民币_________元;
(3)服务完成/治疗结束后_________日内,支付剩余_________%,即人民币_________元。
4.甲方支付费用后,乙方应向甲方开具合法有效的收款凭证/发票。
5.甲方应按时足额支付服务费用。
第四条双方权利与义务
1.乙方的权利与义务:
(1)享有按照本协议约定收取服务费用的权利。
(2)有义务保证其机构资质合法有效,从业人员具备相应资质。
(3)有义务在提供服务前,对甲方进行充分的健康问询和告知,包括但不限于了解甲方身体状况、过敏史、既往病史、是否怀孕或哺乳等,并告知相关服务的预期效果、可能存在的风险、并发症、替代治疗方案等信息,确保甲方在自愿和充分知情的情况下同意服务。
(4)有义务按照协议约定及医疗规范,为甲方提供安全、规范的医疗美容服务。
(5)有义务对甲方个人信息及病历资料进行保密,并妥善保管。
(6)有义务根据约定提供必要的术后跟踪服务或安排复诊。
(7)有义务遵守国家关于医疗美容服务管理的各项法律法规。
2.甲方的权利与义务:
(1)享有了解本协议所有条款内容,特别是服务项目、费用、风险等信息的权利。
(2)享有获得安全、有效、符合标准的医疗美容服务的权利。
(3)有义务在服务前如实、全面地向乙方提供个人健康状况、过敏史、既往病史、正在服用的药物等信息,不得隐瞒或提供虚假信息。
(4)有义务遵守乙方的诊疗秩序和各项规章制度,配合乙方工作人员进行诊疗。
(5)有义务按本协议第三条约定的时间和金额支付服务费用。
(6)有义务妥善保管个人物品。
(7)有义务配合乙方进行的术后护理指导和复查要求。
第五条风险告知与免责
1.甲方确认已仔细阅读并充分理解本协议第四条约定的乙方告知义务,特别是关于本协议第一条所述服务项目的潜在风险,包括但不限于效果非绝对保证、可能出现的红肿、疼痛、淤青、感染、过敏、疤痕、神经损伤、血管栓塞及其他罕见但严重的并发症等。甲方确认已了解并愿意自行承担接受该服务等医疗美容服务可能伴随的所有风险。
2.乙方将尽到合理的注意义务和专业的诊疗操作,但仍无法完全排除因医疗美容服务的特殊性,在正常操作过程中可能出现的、非乙方主观故意或重大过失造成的意外风险。对于非因乙方故意或重大过失导致的医疗意外或不良后果,乙方依法承担相应责任。因甲方未如实告知健康状况或未遵守医嘱等自身原因导致的不良后果,乙方不承担责任。
3.乙方根据法律规定及行业惯例,可依据相关法律法规及医疗诊疗规范,在协议中载明其依法可享有的免责或责任限制条款。
第六条保密条款
甲乙双方确认,
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