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出院转运风险告知书范本.docx

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    出院转运风险告知书范本

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

    当前诊断：__________（需详细列明主要诊断及合并症，如“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死后心功能Ⅲ级（NYHA分级）、2型糖尿病（血糖控制不佳）、高血压病3级（极高危组）”）

    经治医师已充分评估您当前病情及治疗需求，结合您及家属提出的“转至__________（具体目的地，如“XX市XX区XX社区卫生服务中心继续康复治疗”“XX市XX区家中由家属照护”）”的意愿，现就出院

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