拆除修复体知情同意书.docx

拆除修复体知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________就诊科室：口腔修复科病历号：________

为保障您的知情权利与治疗安全，在进行拆除口腔修复体操作前，医生将向您详细说明治疗相关信息，您可根据自身情况自主决定是否接受治疗。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时提出，医生将为您解答。

一、当前口腔修复体状况及拆除必要性

经临床检查及影像学评估（附X线片/口内照片：________），您目前口内________（具体位置，如右上第一磨牙）存在________（修复体类型，如金属烤瓷冠/全瓷冠/活动义齿），现出现以下问题需拆除：

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