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阿尔茨海默病病历模板

患者姓名：李××性别：女年龄：72岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族出生地：××省××市现住址：××市××区××路××号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月16日病史陈述者：患者配偶（关系：夫妻，可靠程度：可靠）

患者因“记忆力减退3年，加重伴行为异常6个月”就诊。3年前家属发现患者逐渐出现近事遗忘，表现为重复询问已告知的事情（如刚吃完饭询问“什么时候吃饭”）、忘记日常物品放置位置（如将钥匙藏在冰箱后无法回忆）。初期未予重视，仅认为是“年纪大了记性差”。2年前症状进展，患者开始遗忘近期发生的事件（如无法回忆2天前女儿来访的细节），外出购物时计算困难（如购买35元物品，给100元后无法正确找零），但仍能完成简单家务（如整理衣物、煮简单饭菜）。1年前出现时间定向障碍，分不清上午下午，多次将“周末”说成“周一”；空间定向力减退，在熟悉小区内偶尔迷路（需路人指引回家）。6个月前症状显著加重：近事记忆完全受损（无法回忆当日早餐内容），远期记忆开始减退（忘记结婚年份、子女出生日期）；出现行为异常，如夜间频繁起床翻找不存在的物品（声称“找学生作业”）、将卫生纸当食物收藏；情绪波动明显，常因小事哭泣（如找不到老花镜）或无故发脾气；社交能力丧失，拒绝与亲友交流，称“他们说的话听不懂”。近3个月出现言语减少，常用“嗯”“不知道”回应问题，偶有视幻觉（称“看到房间里有小孩跑”），无肢体抽搐、意识丧失。发病以来，患者食欲正常，睡眠紊乱（夜间觉醒3-4次），二便尚能自理，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：出生并长期居住于本地，无疫区居住史；文化程度：大学本科（师范专业），退休前为中学语文教师，工作期间需长期备课、批改作业，认知功能基础良好；无烟酒嗜好；生活规律，病前喜阅读、养花；月经史：14岁初潮，50岁绝经，孕2产2（顺产）；病前性格温和，善于沟通。

家族史：父亲78岁时因“肺部感染”去世，否认神经系统疾病史；母亲82岁时出现“记忆力减退”，未系统诊治，85岁因“吸入性肺炎”去世（家属回忆其晚年有类似表现）；弟弟（68岁）体健，无认知障碍；子女（45岁、42岁）均体健。

体格检查：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；发育正常，营养中等，慢性病容，被动体位，查体欠合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；神经系统检查：意识清楚，反应迟钝，呼之能应，简单指令可执行（如“握手”“张嘴”）；记忆力：即刻记忆（复述“苹果、香蕉、书本”）0/3，近记忆（回忆5分钟前3个物品）0/3，远记忆（回忆结婚年份）错误（正确为1975年，回答“1980年”）；定向力：时间定向（“现在是几月份？”）错误（回答“5月”，实际10月），地点定向（“这是什么地方？”）错误（回答“家里”，实际医院），人物定向（“我是谁？”）正确（回答“医生”）；计算力（100-7连续递减）无法完成（仅能说出“93”，后续错误）；语言功能：命名障碍（出示“手表”，回答“戴在手上的东西”），复述能力（复述“吃了饭去散步”）部分错误（回答“吃了饭散步”），理解能力（“把左手放在右腿上”）可完成；视空间能力（临摹交叉五边形）失败（线条断裂，无闭合）；颅神经检查无异常；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（++），双侧巴氏征（-），脑膜刺激征（-）；平衡功能（闭目站立试验）不稳，需扶持。

辅助检查：

1.实验室检查（2023年10月15日）：血常规（WBC6.2×10?/L，RBC4.1×1012/L，Hb120g/L，PLT205×10?/L）；血生化（ALT25U/L，AST28U/L，Glu5.2mmol/L，BUN5.8mmol/L，Cr78μmol/L，TC4.2mmol/L，LDL-C2.5mmol/L）；甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，FT34.0pmol/L，FT415.0pmol/L）；维生素B12（280pg/mL，正常范围200-900pg/mL）；叶酸（12ng/mL，正常范围4-18ng/mL）；梅毒螺旋体抗体（-），HIV抗体（-）；血同型半胱氨酸（12μm