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艾灸病人知情同意书

患者基本信息：

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

就诊科室：__________病历号：__________首次就诊日期：__________

经治医师已详细向患者（或患者授权代理人，以下统称“您”）告知本次艾灸治疗的相关信息，包括但不限于治疗目的、操作流程、潜在风险、注意事项及患者权利等内容。为保障您的知情同意权与治疗安全，现需您在充分理解以下内容后，自愿签署本同意书。

一、当前病情与治疗选择依据

根据您的主诉、现病史、既往史及中医四诊（望、闻、问、切）结果，经治医师诊断您当前主要症状为__________（如慢性腰腿痛、脾胃虚寒型腹痛、寒性咳嗽、关节冷痛等），中医辨证属__________证（如风寒湿痹阻、脾肾阳虚、寒凝血瘀等）。结合《中医针灸学》《艾灸疗法临床指南》等专业规范，艾灸疗法通过艾热刺激特定腧穴（如关元、足三里、命门、大椎等），可发挥温通经络、散寒除湿、扶阳固脱、消瘀散结等作用，与您当前病情的中医病机（如“寒邪凝滞”“阳气不足”）高度契合，故选择艾灸作为本次治疗的主要手段。

二、艾灸治疗的具体目的与预期效果

本次艾灸治疗的核心目标是：通过艾热对穴位的持续刺激，调节局部及全身气血运行，改善经络阻滞状态，从而缓解或消除__________（如疼痛、畏寒、乏力、消化功能减退等）主要症状，同时增强机体阳气、提高抗病能力。根据临床经验，多数患者在规范治疗2-4个疗程（每疗程10次，隔日1次）后，相关症状可获得不同程度改善（如疼痛评分降低、畏寒感减轻、消化功能提升等）。但需明确说明的是，疗效受个体体质、病情轻重、配合程度等多因素影响，无法保证绝对治愈或达到特定效果。

三、艾灸操作的具体流程

本次艾灸拟采用__________（如悬灸、温灸盒灸、隔姜灸、隔盐灸等）方式，具体操作步骤如下：

1.穴位定位：经治医师将根据您的病情及体质，精准定位需施灸的穴位（如针对慢性腰痛选择肾俞、大肠俞、委中；针对脾胃虚寒选择中脘、脾俞、足三里），定位过程中会通过体表标志法（如两髂嵴连线平第四腰椎）、手指同身寸法（如患者拇指关节宽度为1寸）等方法确保准确性。

2.艾材准备：使用符合《中国药典》标准的__________（如清艾条、药艾条），艾绒比例为__________（如30:1），长度约20cm，直径约1.8cm，无受潮、霉变等质量问题。

3.环境与体位：治疗在独立、温湿度适宜（温度24-26℃，湿度50-60%）的中医治疗室进行，您将采取__________（如俯卧位、仰卧位、坐位），充分暴露施灸部位，确保操作安全。

4.施灸过程：

-悬灸：医师手持艾条，距离皮肤2-3cm，以患者感到局部温热但无灼痛为宜，每穴灸10-15分钟，期间不断回旋或往返移动艾条，避免固定一点导致烫伤。

-温灸盒灸：将艾条段插入温灸盒内点燃，固定于穴位上方，通过调节盒盖孔隙控制温度，每部位灸20-30分钟。

-隔物灸（如隔姜灸）：将鲜姜片（厚约2-3mm，用针穿刺数孔）置于穴位皮肤，上置艾炷（如黄豆大小），点燃后待患者觉灼痛时更换艾炷，每穴灸5-7壮。

5.疗程安排：本次拟进行__________个疗程，每疗程__________次，每次间隔__________天（如每周3次），具体根据治疗反应动态调整。

四、艾灸治疗的潜在风险与应对措施

艾灸作为中医外治疗法，虽整体安全性较高，但仍可能出现以下风险，需您充分知悉：

（一）常见轻微反应（发生率约30-50%）

1.局部灼热感或皮肤发红：因艾热刺激皮肤表层，多数患者会感到局部温热，部分敏感者可能出现暂时性皮肤潮红（类似“晒红”），通常在停止施灸后30分钟内自行消退，无需特殊处理。

2.灸后轻微出汗或口渴：艾灸可激发阳气、促进气血运行，可能导致少量出汗或口微渴，属正常反应，建议治疗后饮用300-500ml温水（避免冷饮）即可缓解。

（二）可能出现的不良反应（发生率约5-10%）

1.皮肤烫伤：若操作不当（如艾条距离过近、患者体位变动）或患者对热敏感度降低（如糖尿病周围神经病变），可能导致皮肤烫伤，表现为：

-I度烫伤：仅表皮损伤，局部红肿、疼痛，无水疱，约3-5天自愈；

-II度烫伤：真皮浅层损伤，出现水疱（直径＜2cm），疼痛明显，需立即停止施灸，用无菌纱布覆盖，保持局部清洁干燥，避免摩擦，必要时外用烫伤膏（如湿润烧伤膏）；

-III度烫伤（罕见）：伤及皮下组织，表现为皮肤苍白或焦黑，需立即就医，由专业医生处理。

应对措施