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急诊休克救治：从规范流程到实践智慧

休克，这个在急诊临床中如雷贯耳的名词，代表着一种紧急且复杂的临床综合征。它并非独立疾病，而是机体在各种严重致病因素作用下，有效循环血容量锐减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。急诊作为休克救治的第一道防线，其处理的及时性与规范性直接关系到患者的预后。本文旨在梳理急诊休克救治的核心流程与关键注意事项，为临床实践提供一份兼具专业性与实用性的参考。

一、快速识别与初始评估：争分夺秒的“黄金时刻”

休克的早期识别是改善预后的关键。在急诊繁忙的环境中，面对病情各异的患者，如何迅速“嗅到”休克的气息？这依赖于医护人员敏锐的观察力和对高危因素的警惕性。

1.临床征象的捕捉：

*意识状态改变：烦躁不安、淡漠、嗜睡甚至昏迷，往往是脑灌注不足的早期信号，需高度警惕。

*生命体征异常：心率增快、血压下降（但需注意，部分代偿期休克患者血压可正常甚至轻度升高）、呼吸急促、皮肤湿冷、苍白或发绀、尿量减少（0.5ml/kg/h）。这些体征需动态观察，单一指标正常不能排除休克。

*病史采集的重点：快速询问有无外伤、感染、过敏、心脏病史、消化道出血等可能导致休克的诱因。

2.初始评估与监测：

*ABC原则优先：立即评估气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation），并给予相应支持。

*生命体征持续监测：心电监护、无创血压、血氧饱和度是基本配置。对于严重休克或血流动力学不稳定者，需考虑有创动脉压监测。

*尽早建立静脉通路：优选大口径外周静脉，如条件困难或病情危重，应果断进行中心静脉穿刺置管，不仅便于快速补液，还可监测中心静脉压（CVP）指导容量管理，并可采集血标本送检。

*实验室与辅助检查：血常规、生化（包括乳酸、电解质、肝肾功能）、凝血功能、动脉血气分析、心电图、床旁超声等检查应尽快完善，以协助判断休克类型及严重程度。其中，血乳酸水平是评估组织灌注不足和复苏效果的重要指标。

二、休克的病因识别与分类：精准治疗的前提

休克的治疗，病因治疗是根本。在初步稳定生命体征的同时，必须尽快明确休克的病因，以便采取针对性措施。急诊常见的休克类型包括：

*低血容量性休克：如创伤出血、消化道出血、脱水等，核心是容量丢失。

*感染性休克：由严重感染导致的脓毒症进展而来，存在复杂的炎症反应和微循环障碍。

*心源性休克：源于心脏泵功能衰竭，如急性心肌梗死、严重心律失常、心肌病等。

*分布性休克：如过敏性休克、神经源性休克，其特点是血管舒缩功能异常，有效循环血量重新分布。

注意事项：临床实践中，休克的病因可能并非单一，存在“混合性休克”的可能，例如严重创伤患者，可能同时存在低血容量性休克和创伤性心源性休克（如心脏挫伤），甚至在后续发展为感染性休克。因此，动态评估和综合判断至关重要。床旁超声（如RUSH协议）在快速评估心脏功能、胸腔积液、腹腔游离液体、下腔静脉直径及变异度等方面具有独特优势，有助于早期识别病因。

三、休克的救治流程：系统化与个体化的结合

（一）初始复苏与稳定（黄金小时/黄金时刻）

1.气道管理与呼吸支持：

*确保气道通畅，必要时采用仰头抬颏法、托下颌法，或使用口咽/鼻咽通气管。

*给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在95%以上（特殊情况如COPD患者可适当放宽）。

*若出现呼吸衰竭（呼吸频率异常、氧合指数降低、意识障碍加重），应及时行气管插管和机械通气支持。

2.循环支持与容量复苏：

*液体复苏：对于低血容量性休克和感染性休克，液体复苏是首要措施。通常推荐先快速输注晶体液（如生理盐水或平衡液）。关于液体量和速度，需根据患者的反应、容量状态及耐受性进行调整，遵循“需多少，补多少”和“个体化”原则，同时密切监测有无容量过负荷的迹象（如肺水肿）。

*血管活性药物的应用：对于经充分液体复苏后仍存在低血压（如感染性休克在液体复苏后平均动脉压仍低于65mmHg）或心源性休克患者，应及时启用血管活性药物或正性肌力药物。常用药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺等，选择何种药物及剂量需根据休克类型和患者反应而定。血管活性药物通常建议通过中心静脉通路输注。

*输血治疗：对于严重失血导致的低血容量性休克，当血红蛋白低于一定阈值（通常为70-90g/L，根据患者年龄、基础疾病及出血情况调整）或存在持续出血时，应考虑输注红细胞悬液，必要时补充血浆、血小板等血制品，维持凝血功能正常。

（二）病因治疗：“治本”的关键

*低血容量性休克：止血！止血！止血！（重要的事情说三遍）。对于创伤性出血，采取压迫、止血带（四肢）、手术等措施；对于消化道出血，内镜、介入