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食品添加剂生产许可证

申请书

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产品类别：

产品名称：

企业名称：（公章）

联系电话：

联系人：

申请类别:发证□换证□变更□其他□

申请日期：年月日

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企业声明

本企业对申证产品的生产许可有关要求充分理解；

本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；

本企业自提交申请书之日起已做好充分准备,随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。

企业法人代表（负责人）签名

（单位公章）

一、申请企业基本情况

企业名称

住所

生产地址

邮政编码

电话

传真

电子邮箱

组织机构代码

经济类型

工商登记机构

营业执照注册号

成立日期

经营期限

固定资产（万元）

注册资金(万元)

年总产值（万元）

年销售额(万元)

年缴税金额(万元）

年利润(万元)

法定代表人

企业负责人

质量保证负责人

联系人

从业人员总数

专业技术人员数

项目总投资

年设计生产能力

?其他需要

说明的情况

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二、申报产品基本情况?

产品名称

产品明细

产品标准

申请类别

三、企业主要负责人和技术人员情况

序

号

姓名

性别

身份证号码

职务

职称

学历

所学专业

工作

年限

工作岗位

四、主要生产设备、工艺装备明细

序

号

名称

规格型号

数量

完好

状态

使用

场所

生产厂及国别

生产日期

购置日期

五、主要检测仪器、设备明细

序号

名称

规格型号

精度

等级

数量

完好

状态

使用

场所

生产厂国别

生产

日期

购置

日期

检验

项目

六、主要原材料、外购件和外协件明细

序号

名称

规格型号

年需量

标准名称

和编号

生产单位

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?七、?集团公司所属单位明细

序号

所属单位名称

与集团公司关系

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八、提交的文件资料目录

序号

文件资料名称

页数

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省、自治区、直辖市食品药品监督管理局

受理意见

经手人（签字）年月日（盖章)

企业实地核查

结论

年月日(盖章）

产品质量检验

结论

年月日（盖章）

省、自治区、直辖市食品药品监督管理局

审批意见

年月日（盖章)