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自身免疫性肝炎诊断和治疗指南

一、引言

自身免疫性肝炎（Autoimmunehepatitis，AIH）是一种由异常自身免疫反应介导的肝脏炎症性疾病，以高丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性及对免疫抑制治疗应答为特点。若不及时诊断和治疗，可逐渐进展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝功能衰竭，严重影响患者的生活质量和生存时间。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的AIH诊断和治疗建议，以提高AIH的诊治水平。

二、流行病学

AIH可发生于任何年龄，但好发于女性，男女比例约为1:4。在全球范围内均有发病，不同种族和地区的发病率有所差异。在欧洲和北美地区，AIH的发病率约为（1-2）/10万，患病率约为（10-20）/10万；在亚洲地区，发病率相对较低，但随着对该病认识的提高，诊断病例逐渐增多。

三、病因和发病机制

1.遗传因素：AIH具有一定的遗传易感性，人类白细胞抗原（HLA）Ⅱ类分子与AIH的发病密切相关。例如，HLA-DR3和HLA-DR4在AIH患者中表达频率较高，它们可能参与了自身抗原的呈递，启动免疫反应。

2.自身免疫反应：机体的免疫系统错误地将自身肝细胞当作外来病原体进行攻击。可能的触发因素包括病毒感染（如乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒等）、药物（如甲基多巴、呋喃妥因等）、环境毒素等，这些因素可以改变肝细胞的抗原性，激活免疫系统，产生自身抗体和细胞毒性T淋巴细胞，导致肝细胞损伤。

3.免疫调节异常：AIH患者存在免疫调节失衡，辅助性T细胞1（Th1）、Th2和Th17细胞功能异常，调节性T细胞数量减少或功能缺陷，不能有效抑制自身免疫反应，使得免疫攻击持续存在。

四、临床表现

1.症状：AIH起病隐匿，多数患者在疾病早期无明显症状。部分患者可出现乏力、食欲减退、腹胀、右上腹不适等非特异性症状。随着病情进展，可出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染、尿色加深。严重者可出现肝性脑病、腹水等肝硬化失代偿期表现。

2.体征：患者可能有肝脏肿大，质地中等，有压痛。部分患者可出现脾肿大，晚期可出现蜘蛛痣、肝掌等肝硬化体征。

五、实验室检查

1.肝功能检查：血清转氨酶（ALT、AST）升高是AIH最常见的肝功能异常表现，通常可达到正常上限的5-10倍，甚至更高。血清胆红素也可升高，以直接胆红素为主。碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）可正常或轻度升高。

2.血清免疫球蛋白：多克隆性高丙种球蛋白血症是AIH的特征之一，以IgG升高最为明显，可超过正常上限的1.5倍。

3.自身抗体检测

抗核抗体（ANA）：ANA是AIH最常见的自身抗体之一，阳性率约为60%-80%。ANA的滴度与疾病的活动度相关。

抗平滑肌抗体（SMA）：SMA阳性率约为70%，主要针对肌动蛋白，是AIH-1型的标志性抗体。

抗肝肾微粒体抗体1型（抗-LKM1）：是AIH-2型的特异性抗体，阳性率约为4%-20%。

抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（抗-SLA/LP）：是AIH的高度特异性抗体，阳性率约为10%-30%，与疾病的严重程度和预后相关。

4.其他检查：血常规可出现白细胞、血小板减少等脾功能亢进表现。凝血功能检查可发现凝血酶原时间延长、国际标准化比值升高。

六、影像学检查

1.超声检查：可观察肝脏的大小、形态、实质回声及有无门静脉高压表现。早期肝脏可肿大，实质回声增粗；晚期可出现肝脏缩小、表面不光滑、门静脉增宽、脾大、腹水等肝硬化表现。

2.CT和MRI检查：对于超声检查不能明确诊断的患者，CT和MRI检查可以更清晰地显示肝脏的形态、结构，有助于发现肝脏占位性病变，鉴别诊断其他肝脏疾病。

七、肝组织病理学检查

肝组织病理学检查是诊断AIH的重要依据。典型的AIH组织学表现为界面性肝炎，即汇管区和界面处有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可延伸至肝小叶内，导致肝细胞坏死。还可见到玫瑰花结样改变、肝细胞气球样变等。免疫组织化学染色可显示肝细胞表面有免疫球蛋白和补体沉积。

八、诊断标准

目前国际上常用的AIH诊断积分系统是国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）制定的积分系统，包括治疗前积分和治疗后积分。

1.治疗前积分系统

自身抗体：ANA或SMA滴度≥1:80计3分，1:40计2分，＜1:40计0分；抗-LKM1滴度≥1:40计3分，＜1:40计2分；抗-SLA/LP阳性计3分。

血清IgG：＞正常上限1.5倍计3分，1.0-1.5倍计2分，＜正常上限计0分。

肝组织学：界面性肝炎计3分，玫瑰花结样改变计1分，无上述表现计0分；胆管改变计-2分。

排除病毒性肝炎：排除计3分，未排除计-3分。

其他因素：饮酒量＜25g/d计2分，＞60g/d计-2分；用药史有计-2分，无计0分。