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《2025年医疗保障基金专项治理总结》

2025年，在国家医保局、省医保局的正确领导和精心指导下，我市严格按照《关于开展2025年医疗保障基金专项治理工作的通知》要求，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，深入开展医疗保障基金专项治理工作，取得了阶段性成效，有力维护了医保基金安全。现将专项治理工作情况总结如下：

工作开展情况

加强组织领导，周密安排部署

市医保局高度重视医保基金专项治理工作，成立了以主要领导为组长的专项治理工作领导小组，明确职责分工，确保专项治理工作有序推进。及时召开专项治理工作动员部署会议，传达学习国家和省医保局关于专项治理工作的文件精神，对全市专项治理工作进行全面安排部署。制定印发了《2025年医疗保障基金专项治理工作实施方案》，明确了治理目标、治理范围、治理重点和工作步骤，为专项治理工作提供了行动指南。

强化宣传引导，营造良好氛围

为提高参保群众和定点医药机构对医保基金专项治理工作的认识和支持，我们采取多种形式广泛开展宣传活动。通过医保微信公众号、官方网站、新闻媒体等平台，发布医保基金监管政策法规、典型案例和专项治理工作动态，提高群众的知晓率和参与度。组织开展医保基金监管集中宣传月活动，通过悬挂横幅、张贴海报、发放宣传资料、举办知识讲座等形式，向参保群众和定点医药机构宣传医保基金监管政策法规和欺诈骗保的危害，增强全社会的医保基金安全意识。

突出治理重点，开展专项检查

根据专项治理工作方案，我们聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，对定点医疗机构、定点零售药店开展了全面深入的专项检查。一是加强对定点医疗机构的检查。重点检查医疗机构是否存在诱导住院、虚假住院、挂床住院、分解住院、超标准收费、重复收费、串换项目收费等违规行为。通过现场检查病历、费用清单、药品和耗材进销存记录等资料，发现并查处了一批违规医疗机构。二是加强对定点零售药店的检查。重点检查药店是否存在串换药品、销售日用品、虚开票据等违规行为。通过实地查看药店经营场所、药品陈列和销售记录等，对违规药店进行了严肃处理。三是开展飞行检查和交叉检查。积极配合国家和省医保局开展飞行检查，对我市部分定点医药机构进行了抽查。同时，组织开展了市内交叉检查，对各县（市、区）的定点医药机构进行了互查，进一步提高了检查的质量和效果。

建立长效机制，巩固治理成果

为巩固专项治理工作成果，我们建立健全了医保基金监管长效机制。一是加强部门协作。建立了医保、卫健、市场监管、公安等部门联合监管机制，加强信息共享和协同配合，形成了监管合力。二是完善智能监控系统。加大对智能监控系统的投入和建设力度，完善监控规则和指标体系，提高智能监控的精准度和有效性。通过智能监控系统，对医保基金使用情况进行实时监测和预警，及时发现和处理违规行为。三是加强信用管理。建立了定点医药机构和参保人员信用评价体系，对违规医药机构和参保人员进行信用惩戒。将信用评价结果与医保定点协议管理、医保费用结算、医保基金支付等挂钩，引导定点医药机构和参保人员自觉遵守医保政策法规。

工作成效

查处了一批违规医药机构

通过专项治理，共检查定点医疗机构[X]家、定点零售药店[X]家，查处违规医药机构[X]家，其中解除医保服务协议[X]家、暂停医保服务协议[X]家、行政处罚[X]家，追回医保基金[X]万元，处违约金[X]万元。

规范了医药机构服务行为

通过专项治理，定点医药机构的服务行为得到了进一步规范。医疗机构严格执行医保政策法规和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，医保费用增长过快的势头得到了有效遏制。零售药店严格遵守医保药品销售管理规定，杜绝了串换药品、销售日用品等违规行为。

提高了参保群众满意度

通过专项治理，医保基金的安全得到了有效保障，参保群众的合法权益得到了切实维护。参保群众对医保工作的满意度明显提高，对医保政策的知晓率和信任度进一步增强。

存在的问题

监管力量相对薄弱

随着医保事业的快速发展，医保基金监管任务日益繁重，而监管人员数量相对较少，专业素质有待进一步提高。同时，监管手段相对落后，智能化监管水平有待进一步提升。

部分医药机构合规意识不强

部分定点医药机构对医保政策法规的学习和理解不够深入，合规意识淡薄，存在侥幸心理，仍然存在一些违规行为。

医保基金监管难度较大

随着医疗技术的不断发展和医疗服务模式的不断创新，医保基金监管面临着新的挑战。一些新型医疗服务项目和支付方式的出现，给医保基金监管带来了一定的难度。

下一步工作计划

加强监管队伍建设

加大对监管人员的培训力度，提高监管人员的专业素质和业务能力。充实监管力量，招聘和引进一批专业人才，加强监管队伍建设。同时，加强对监管人员的考核和管理，建立健全监管人员激励约束机制。

强化医药机构管理

加强对定点医药机构的政策宣传