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新生儿机械通气常规

新生儿机械通气是新生儿重症监护中至关重要的生命支持技术，其应用需基于严谨的评估与规范的操作流程。本文旨在梳理新生儿机械通气的常规要点，为临床实践提供参考。

一、通气指征

新生儿机械通气的应用并非随意，需严格把握指征。当患儿出现以下情况时，应考虑启动机械通气支持：严重的呼吸衰竭，表现为经积极氧疗后仍无法维持正常氧合；或存在明显的呼吸窘迫，如呼吸频率异常增快、出现三凹征、呻吟等，且伴有血气分析指标的显著异常，如动脉血氧分压过低或二氧化碳分压过高，经其他保守治疗措施效果不佳。此外，在某些特定情况下，如严重的呼吸暂停药物治疗无效、神经肌肉疾病导致呼吸肌麻痹、或为预防呼吸衰竭的发生（如某些大手术后），也可能需要预防性或治疗性的机械通气支持。

二、通气前准备

充分的准备工作是确保机械通气顺利实施和安全有效的前提。

患儿评估：详细了解患儿病史、胎龄、体重、当前病情及各项检查结果，特别是血气分析和胸部影像学资料，以此作为选择通气模式和初始参数设置的重要依据。同时，对患儿的气道情况进行评估，预判插管难度。

设备准备：检查呼吸机性能，确保其正常运转，各管路连接紧密、无漏气。根据患儿体重选择合适的气管插管型号、吸痰管、复苏囊及面罩。准备好吸引装置、监护仪（心电、血氧、血压、体温）、血气分析仪及抢救药品。

人员准备：机械通气操作需由经验丰富的医护人员协作完成，明确分工，确保插管、连接呼吸机、参数调节等环节衔接流畅。

环境准备：调节暖箱或辐射台温度，维持患儿中性温度环境，避免体温波动。操作区域需清洁消毒，减少感染风险。

三、通气模式选择与初始参数设置

根据患儿的年龄、体重、肺部疾病特点及自主呼吸能力选择适宜的通气模式。

常用通气模式：包括间歇正压通气（IPPV）、同步间歇正压通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）、持续气道正压（CPAP）等。对于自主呼吸微弱或无自主呼吸的患儿，常选用IPPV；而对于有一定自主呼吸能力的患儿，SIMV联合PSV模式更为常用，可减少人机对抗，促进自主呼吸的恢复。CPAP则常用于呼吸窘迫综合征早期、撤机过渡或预防拔管后再插管。

初始参数设置：参数设置应个体化，并根据患儿反应及时调整。

*吸入氧浓度（FiO?）：初始设置以能维持动脉血氧饱和度在目标范围（通常为88%-95%）为宜，避免长时间高浓度吸氧。

*吸气峰压（PIP）：根据患儿肺部顺应性情况设置，以能产生适当潮气量（通常6-8ml/kg体重）且无明显过度充气为目标，需避免过高导致气压伤。

*呼气末正压（PEEP）：其设置目的在于防止肺泡萎陷，改善氧合。一般初始设置为3-5cmH?O，肺顺应性差者可适当提高。

*呼吸频率（RR）：根据患儿胎龄和病情设置，足月儿通常较慢，早产儿可稍快，以维持适当的分钟通气量，使二氧化碳分压在正常范围。

*吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E）：通常吸气时间为0.3-0.6秒，吸呼比约为1:1.5至1:2.5，需根据肺部疾病特性调整，避免吸气时间过长导致肺过度膨胀或循环影响。

四、机械通气过程中的监测与评估

机械通气期间，需进行持续、多方面的监测与动态评估，以判断通气效果并指导参数调整。

临床观察：密切观察患儿的胸廓起伏情况（对称性、幅度）、呼吸频率、心率、血压、肤色、末梢循环、意识状态及有无自主呼吸与呼吸机的同步性。注意听诊双肺呼吸音是否对称、清晰，有无啰音或呼吸音减弱。

生命体征监测：持续监测心电、血氧饱和度、无创或有创血压、体温。血氧饱和度是调节FiO?和PEEP的重要参考指标。

血气分析：这是评估通气效果最直接、最准确的方法。通气初期或病情不稳定时，应根据需要频繁监测，病情稳定后可适当延长监测间隔。根据血气结果调整呼吸机参数。

胸部影像学：定期复查胸部X线片，有助于了解肺部病变的演变、气管插管位置、有无气压伤等并发症。

其他监测：有条件时可监测潮气量、分钟通气量、气道压力波形等呼吸力学指标，为更精细的参数调整提供依据。同时，需监测患儿的体温、尿量、电解质、血糖等，维持内环境稳定。

五、参数调整原则

呼吸机参数的调整应基于对患儿病情变化和各项监测指标的综合判断，遵循“个体化、逐步调整”的原则。

氧合的调整：当血氧饱和度低于目标范围时，可先适当提高FiO?；若FiO?较高仍无法维持氧合，可考虑增加PEEP（需注意其对循环和通气的影响）或适当提高PIP以增加平均气道压。反之，若血氧过高，则逐步降低FiO?，再考虑调整PEEP或PIP。

通气的调整：当二氧化碳分压过高时，若潮气量不足，可适当提高PIP或降低PEEP（需权衡氧合）；也可增加呼吸频率。若二氧化碳分压过低，则可降低PIP、减少呼吸频率或适当缩短吸气时间。

人机协调：若出现明显的人机对抗，应仔细查找原因，如气道阻塞、参数设置不当、患儿烦