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(2025)临床病例复盘总结(2篇)

临床病例复盘总结一

病例基本信息

患者，男性，65岁，因“反复胸痛3年，再发加重1周”入院。患者3年前开始出现活动后胸痛，位于心前区，呈压榨性，伴胸闷、心悸，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周来，胸痛发作频繁，程度加重，持续时间延长至10-15分钟，含服硝酸甘油效果欠佳。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用氨氯地平片降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片降糖治疗，血糖控制一般。吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年。

诊疗过程

1.入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。生化检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，总胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶18U/L（正常参考值0-25U/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

心电图：窦性心律，V?-V?导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

2.初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

3.治疗方案

药物治疗：给予阿司匹林肠溶片100mg/d、氯吡格雷片75mg/d抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg/d调脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯缓释片40mg/d扩张冠状动脉，美托洛尔缓释片47.5mg/d降低心肌耗氧量，氨氯地平片5mg/d控制血压，二甲双胍片0.5gtid控制血糖。

进一步检查：完善冠状动脉造影检查以明确冠状动脉病变情况。

4.冠状动脉造影结果

冠状动脉造影显示：左冠状动脉前降支近段狭窄约90%，左回旋支中段狭窄约70%，右冠状动脉中段狭窄约60%。

5.治疗调整

鉴于患者冠状动脉病变严重，与患者及家属充分沟通后，决定行冠状动脉支架置入术。在左冠状动脉前降支近段植入一枚药物洗脱支架，术后继续给予上述药物治疗，并加用低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗5天。

6.术后恢复情况

患者术后胸痛症状明显缓解，生命体征平稳。术后第3天复查心电图：ST段较前恢复，T波倒置变浅。术后第5天，患者病情稳定出院。出院后继续规律服用药物治疗，定期门诊随访。

经验教训

1.诊断方面

对于反复胸痛的患者，应详细询问病史，包括胸痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及缓解因素等，结合心电图、心肌损伤标志物等检查结果，综合判断病情。该患者心电图有ST-T改变，但心肌损伤标志物正常，考虑不稳定型心绞痛诊断明确，但仍需与急性心肌梗死等疾病相鉴别。在临床工作中，对于胸痛患者，应动态观察心肌损伤标志物的变化，避免漏诊。

对于有高血压、糖尿病、吸烟等心血管危险因素的患者，应高度警惕冠状动脉粥样硬化性心脏病的可能，及时进行相关检查，早期诊断，早期治疗。

2.治疗方面

冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变的“金标准”，对于药物治疗效果欠佳的不稳定型心绞痛患者，应及时行冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉病变情况，指导进一步治疗。

冠状动脉支架置入术是治疗冠状动脉严重狭窄的有效方法，但术后应严格规范药物治疗，包括抗血小板聚集、调脂稳定斑块等，以预防支架内血栓形成和再狭窄。同时，应加强对患者的健康教育，提高患者的依从性，嘱患者按时服药，定期复查。

3.患者管理方面

对于合并高血压、糖尿病等多种疾病的患者，应采取综合治疗措施，控制血压、血糖、血脂等危险因素，以降低心血管事件的发生风险。在治疗过程中，应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

加强对患者的健康教育，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。告知患者戒烟限酒、合理饮食、适量运动等生活方式干预的重要性，以及按时服药、定期复查的必要性。

未来改进措施

1.优化诊断流程

建立胸痛患者的快速诊断流程，对于疑似冠心病的患者，在急诊室即可快速进行心电图、心肌损伤标志物等检查，缩短诊断时间。同时，加强与心内科、急诊科等多学科的协作，提高诊断的准确性和及时性。

2.规范治疗方案

制定冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化治疗指南，明确不同病情患者的治疗方案和药物选择。定期组织医护人员进行培训，提高对冠心病治疗指南