湿热灭菌操作失误导致产品检测结果错误.docxVIP

第

第PAGE1页共NUMPAGES1页

湿热灭菌操作失误导致产品检测结果错误

产品：冷冻水产品

背景：

培育基制作过程中消毒杀灭培育基原料中的微生物是相当关键的，假如掌握不好，培育基不能完全灭菌，属于不合格产品，则不能用于微生物检测。在质量分析中，对培育基等检测手段中使用的物品往往是不被人们怀疑的，这里消失的问题也往往是致命的。

本案例涉及的企业为一家中等规模的加工企业，主要加工各种出口水产品。企业在国外有固定市场，并由进口商派驻专业技术人员现场监督指导。公司有管理人员数名，车间正式职工76名，雇佣临工时400名，工人总人数约500名。临时工的主要工作是进行原料的粗加工。该地食品德业主要为加工和半加工出口水产品，同时兼有精加工速冻调理熟制品，然后出口或内销。

质量大事：

一次例行常规检测中，大肠菌群培育基消毒过程中消毒锅没有达到消毒温度和压力，致使检测结果超标而造成公司产品出库延误。

2023年9月17日，在例行常规检测中，发觉9月16日做的水质和水产品成品的大肠菌群试验，仅过了24h九支LST发酵管就已经产酸产气，马上接种到煌绿乳糖胆盐管中，9月18日也都消失了产酸产气，结果严峻超标。

同时，取样做的水质、水产原料、工人手、加工器具、包装车间、水产成品大肠菌群也都消失大肠菌群严峻超标。

笔者马上将检测结果报告了有关负责人员，检验结果引起了管理层的高度重视，水产品成品马上暂停出库并进行污染源调查，同时水产品成品抽样送当检测检验中心机构检测。

调查分析：

调查首先是从生产工序开头的，共考虑了4个方面因素：

1．生产用水质检测

自2023年以来大肠菌群都是未检出，公司全部生产用水均通过一台自动加氯机加氯，机械检修无故障，加氯量正常，理化检测余氯含量正常，应予以排解；

2．本批水产品原料

本批次原料为本公司进口的挪威原料，在入库前进检验检疫机构检验合格后入库，原料的进口原料产地证和检验检疫结果齐全，并且试验室复测的各项指标都在正常范围之内，对成品影响应当不大；

3．工人手污染状况

员工在生产前均用50ppm次氯酸钠浸泡、消毒洗手，消毒时间合理，加工过程中每一小时清洗消毒一次，消毒频率正常、生产记录全面，理化检测余氯含量正常，应予以排解；

4．加工器具、包装车间的消毒记录均正常，没有任何违规操作现象。另外，考虑到这次化验数据与近期检测数据差别过大，又进行了化验室内部调查，近期检测大肠菌群均为阴性，检测人员、仪器和环境均无转变。

试验室与办公楼为独立管道，使用同一口公司自备的井水，水源没有经过加氯机消毒处理，所以怀疑是否是水质污染造成的。

检查培育基的制备时发觉，检测人员根据常规，称取有效期内的LST培育基称量，加入蒸馏水，再分装到10ml大试管内，试剂配制量共为1500ml，同时配制了乳糖蛋白胨培育液培育基一瓶，称量和配制量的操作记录均正确。高压消毒记录因微生物检测人员外出，由一名非检测人员消毒并填写，温度121℃、15min，记录正常。

考虑到消毒者从未使用过消毒锅，可能存在不规范操作，就做了具体询问。了解到他在消毒过程中将0.05Mpa的放气压力当作消毒压力操作，造成消毒压力不够，没有达到0.11Mpa的消毒温度，消毒后，是根据以前的记录照抄消毒记录，造成正确消毒记录的假象。

考虑到消毒后由于培育基置4～6℃冰箱存放，在低温下培育基中细菌生长繁殖会受到抑制，始终呈正常状态。当取出无菌操作加入样品后，37℃培育48h。由于培育基中的大肠菌群遇到相宜温度，快速生长繁殖，由于大肠菌群试验一般检不出，所以很长一段时间都没有做阴性对比，也没有做每批培育基的无菌试验，结果造成了这次试验的假阳性。

根据标准操作，每一次培育基配制后均应做无菌试验和养分试验，对于大肠菌群试验，因长期检不出，检测人员就产生了麻痹思想，对新购买的培育基做过一次无菌试验和阳性菌株对比试验后，放松了检查培育基和操作过程中的质量掌握。

整改措施：

根据正规操作规程，重新配制了LST培育基。对样品取样检测，结果大肠菌群均在正常范围，确定本次试验为高压锅消毒不彻底引起的培育基污染，导致大肠菌群检测错误。

通过这次教训，笔者认为在今后的工作中，应当积累阅历，严格要求，努力做到一下几点：

1.要做到全部的微生物操作均由微生物专职人员来完成，同时加强内部质量掌握措施。详细做法是，对全部的量值器械如培育箱、水浴箱、量筒、温度计、天公平均在计量有效范围内使用，每年由计量局进行一次计量鉴定；

2.对全部的操作记录具体填写，便于试验操作过程中和试验后总