责任制个案护理书写(模)板.doc

责任制个案护理书写模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

住院号：[住院编号]

科室：[所属科室]

床号：[病床号]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

入院诊断：[主要诊断及次要诊断]

责任护士：[护士姓名]

记录日期：[YYYY年MM月DD日]

二、健康史评估

1.现病史

主诉：[患者入院时最主要的症状及持续时间，如“反复胸痛3天，加重1小时”]

症状发展：详细描述症状的发生时间、性质、程度、诱发因素、缓解方式及伴随症状。例如：“患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，持续约5分钟，休息后缓解；1小时前疼痛再次发作，程度加剧，向左肩放射，伴