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××市××医院
医疗安全（不良）事件报告表
报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
诊疗时间：年月日时分
临床诊断：
在场相关人员或相关科室：
事件发生场所：?急诊?门诊?住院部?医技部门?行政后勤部门?其它
不良后果：?无?有（请写出）
事件经过(可另加附页)：
?信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误
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